张宁，康琳
医院老年医学科
悄无声息的肌肉流失
人体肌肉从30岁即开始悄无声息地流失，50岁后肌肉质量每年减少1%～2%。80岁老人与20岁年轻人相比，肌肉质量减少了30%～50%。肌肉力量的减退则更触目惊心。50～70岁间，肌肉力量每10年下降15%；70岁后则每10年下降30%。
肌肉质量减少与躯体功能减退是伴随年龄增长最显著的身体结构变化，故老化过程中身体组成的改变是“脂肪越来越多、肌肉越来越少”，以至于表面上体重没变，但实际上身体活动能力、肌肉力量、耐力及心肺功能是逐渐退化的。
伴随增龄，人体逐渐出现骨骼肌萎缩、力量减弱和身体活动能力下降，这种在老年人中极其常见而又被极大忽视的现象称为骨骼肌减少症，简称肌少症（sarcopenia）。西方研究显示，肌少症患病率在≥65岁老年人中为20%，而在≥80岁人群中达50%～60%。据保守估计，目前肌少症已影响了5千万余人，在未来40年中，将影响超过2亿人群。
肌肉流失带来了什么
肌肉约占人体重量的40%，占人体蛋白质构成的50%～75%，是维持老年人躯体功能最重要的物质储备之一。骨骼肌既是运动器官，又是蛋白质储存库，也是主要的糖代谢组织。因此，肌肉减少对老年人健康的影响是多方面的。
肌少症与老年人跌倒、生活能力下降、伤口延迟愈合有关，会延长住院时间，增加不良预后、残障率、死亡率以及医疗费用。
年《柳叶刀》杂志上一项前瞻性城乡流行病学（PURE）研究揭示了肌肉力量减退与死亡率及其他临床不良事件的关联。此大型纵向研究涉及17个国家不同收入和社会文化背景的人群，所纳入无偏倚家庭成员样本合格条件为，至少1个家庭成员年龄在35～70岁，且持续居住某确定住址4年。使用加码握力计进行握力评估。
PURE研究自年1月至年12月共纳入名参与者。结果示，女性＞20岁时握力约34kg，70岁时下降到约24kg；男性＞20岁时握力54kg，70岁时减退到38kg。校正后，握力与全因死亡率、心血管死亡率、非心血管死亡率、心肌梗死和中风均呈负相关。作为全因死亡率和心血管死亡率的预测因素，握力比收缩期血压的作用更强。
肌少症，如何诊断？
年，鲍姆加特纳（Baumgartner）等首次定义肌少症为相对肌容积（即以身高校正的四肢肌容积[kg/m2]）低于同性别18～40岁参考人群2个标准差，并用于大样本人群研究。
由于逐渐认识到肌肉功能的重要性，年以来，各大洲的诊断标准均包含了肌容积减少和肌肉功能下降两部分。
具有代表性的肌少症欧洲工作组（EWGSOP）诊断标准为：①肌容积下降至低于同种族年轻成年人2个标准差；②伴有肌力下降或身体活动能力下降中的至少l项。诊断标准制定的关键为确定肌容积、肌力和身体活动能力下降的诊断切点。
年亚洲肌少症工作组（AWGS）发布了基于肌肉容量、肌力和肌肉功能三方面指标的亚洲人群诊断共识，认为诊断肌少症要在肌肉质量减少的基础上，伴有肌肉力量和（或）肌肉功能下降。AWGS诊断共识中有关肌肉质量检测方法见下表。
肌少症，因何发生？
时间骨骼肌质量、肌肉力量随年龄增长而逐渐下降是自然趋势，但肌肉质量和肌力的减退速度在不同老年个体间会有很大差异。青壮年时肌肉储备良好的老人，肌肉减少的速度相对缓慢。
肌肉主要包含Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维，肌少症的发生同时包括肌纤维体积萎缩和数量减少，尤其是Ⅱ型肌纤维。因Ⅰ型肌纤维主要用于日常活动，而Ⅱ型肌纤维主要用于高强度活动。老年人身体活动机能减退，几乎没有高强度活动，故以Ⅱ型肌肉纤维衰减为主。
运动缺乏和制动临床研究显示，健康年轻人28天不活动，仅丢失2%的腿部瘦体质量。而健康老年人完全卧床10天，下肢肌力下降16%，肌肉量减少6%，肌肉活检提示肌肉蛋白合成下降30%。
此外，多种其他原因均会加速肌肉丢失，包括各种慢性疾病（如内分泌疾病、神经退行性疾病、炎性疾病、恶病质等）以及营养不良等。
肌少症，如何应对？
营养干预是基础在提供充足热量、微量营养素的基础上，保证优质蛋白的足量摄入至关重要。年《肌少症营养与运动干预中国专家共识》（简称“共识”）推荐的营养补充方案建议，健康老人每日蛋白质摄入量应在1.0～1.5g/kg/d，其中优质蛋白质比例最好能达到50%，并均衡分配到一日三餐中。乳清蛋白较大豆蛋白对肌蛋白的合成更具支持作用。在必需氨基酸中，亮氨酸是近年的研究热点，补充氨基酸尤其是亮氨酸可帮助维持肌量。一方面可抑制肌肉合成代谢抵抗；另一方面还有促胰岛素分泌的作用，从而维持血糖调节平衡，减少肌蛋白分解，并可通过改善骨骼肌线粒体的数量和质量来影响骨骼肌代谢。
在肌少症患者中，补充维生素D～IU/d可改善肌肉质量和下肢功能，减少跌倒发生，与钙剂合用可使护理院老人减少骨折。“共识”建议维生素D的补充剂量为15～20μg/d（～IU/d）。但维生素D治疗是否能改善预后、降低死亡率仍存在争议。
运动是关键少动与制动是肌少症发生和恶化的重要促发因素，疼痛、疾病或住院等会引起少动，输液、尿管及物理约束是常见的医源性制动，均应避免及解除。运动对骨骼肌、神经、内分泌、免疫系统有益，是经大量研究证实的肯定结论。老年人规律运动可改善肌力、活动耐力、平衡和躯体功能，防止跌倒，也可延迟发生失能，预防痴呆和抑郁，提高生活质量，减少慢性炎症介质水平升高。
据文献报道，30min/d的有氧运动或2次/周的抗阻力运动（如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等）可显著改善患者的功能状态和体能指数。“共识”建议每天进行累计40～60分钟的中-高强度运动（如快走、慢跑），其中抗阻运动20～30分钟，每周≥3d；肌少症患者则需更多运动量。
特约主任编委刘晓红教授寄语
对于老年患者，尽可能维持个体内在的稳态平衡比治疗某个疾病的获益更大，改善营养及加强锻炼是预防失能的最好方法。增强个体肌肉质量及肌肉力量，应越早干预越好，良好的肌肉储备将是一个人步入老年后的一笔巨大财富。肌肉储备不一定让老人活得更长，但能让老年人的生活品质、躯体功能更好。
我科曾收治一位老年男性患者，年轻时曾经是北京市的足球运动员。虽已年近八旬，但四肢肌肉仍然壮实饱满，每天早上能绕朝阳公园快走一大圈，每周还能爬一次山。随着老龄化程度的加剧，我们在临床工作中将会面对越来越多的老年患者。如何给予老年人合理、适度的医疗措施，葆有老年患者的生活质量与躯体功能？老年医学旨在回应、回答这些问题，任重而道远。
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