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肺不张：发生机制和原因、X线和CT表现
肺不张的类型
1、右肺上叶不张
正位胸片上，不张的右肺上叶密度增高，邻近纵隔右侧的胸腔顶部。由于水平裂的抬高导致了不张肺叶下缘轮廓的凹陷，凹陷程度取决于不张的程度(图1)，即使不存在阻塞性病变，也可见肺门处有一个小的凸出，这是由于肺叶顶端与肺门处静脉和动脉相连所致。
侧位片上，水平裂和斜裂几乎均向内上方移位，形成了上部边界不清的楔形致密影。在严重肺不张的情况下，水平裂与纵隔趋于平行，外观类似于肺尖区的胸腔积液(图2)或正位片上显示为纵隔增宽(图3)。
在CT图像上，右肺上叶形成一个三角形的致密影，基底部朝向胸壁，顶端指向肺门(图4)，外侧缘的局限性凸出常提示潜在的肿块。代偿性的过度膨胀不仅发生在右肺中、下叶，甚至左肺上叶也会出现，这在CT上往往更容易观察到。
图1右肺上叶不张典型右肺上叶不张可见高密度的不张肺组织下缘轻微凹陷，由水平裂所致。
图2右肺上叶不张右肺上叶不张类似肺尖区积液（箭）
图3右肺上叶完全不张不张肺组织导致右侧纵隔旁密度增高（该病例由中央型支气管肺癌引起）
图4CT显示右肺上叶不张不张肺组织呈三角形软组织密度，位于右侧胸腔前部
2、左肺上叶不张
左肺上叶不张的基本特征与右肺上叶有本质上的不同，因为左肺水平裂非常罕见。因此，肺不张的移位方向主要是向前内，而不是向上。在侧位片上，整个斜裂向胸壁平行移位；而正位片上随不张程度的不同表现多样，但在大多数情况下，整个受累胸腔表现为“面纱状”密度增高，通常在肺门处密度最高，向周围逐渐变淡（图5），边界不清，而不像右肺上叶不张时下方以水平裂明确分界。
正位胸片上另一个征象是相邻正常结构(如左心缘、纵隔和主动脉弓)轮廓消失，主要是由于这些结构不再与充气肺组织毗邻，轮廓消失的程度也相应取决于肺不张的程度。在侧位片中，升主动脉的前缘轮廓显示较平常清晰，这是由于右肺上叶代偿性过度膨胀横跨中线，再加上纵隔旋转，主动脉前缘在X线束切线方向上被充气的肺组织衬托出来(图5)，这个征象通常在CT上容易显示(图6)。
左肺上叶不张的CT表现类似于右肺上叶，呈三角形软组织密度，顶点在上叶支气管的起始处，基底部紧贴前胸壁，与纵隔左缘毗邻(图6)，而左肺上叶舌段显示为紧邻左心缘的致密影。
罕见情况下，左肺上叶不张表现类似右肺上叶(图7)。这是由于不张的左肺上叶尖后段和前段与未发生不张的舌段共同形成了凹陷的下缘，即使没有水平裂存在也可看到。除此以外，单纯的左肺舌叶不张与右肺中叶有着非常相似的表现(图8)。
图5左肺上叶不张正位胸片显示典型左肺上叶不张，左侧主支气管和下叶支气管之间夹角增加（箭），左肺下叶代偿性过度膨胀，主动脉结清晰可见。侧位片示斜裂前移，胸骨后透亮度增加。
图6左肺上叶不张静脉注射对比剂增强CT显示左肺上叶邻近纵隔旁的楔形密度增高影。注意右肺跨越中线向前移位，导致侧位平片上胸骨后的透亮度增高及升主动脉的前缘清晰可见(图5)图7不典型左肺上叶不张正位胸片示肺不张下方的凹陷边缘，类似右肺上叶不张；CT示纵隔左侧旁三角形密度增高影，不沿左心缘走行。这一特征通常出现在左肺上叶不张时，原因是舌段未受累及。图8舌段不张正位胸片示左肺上叶舌段不张，左心缘模糊，左侧膈肌抬高，侧位片上表现与右肺中叶不张相似。3、右肺中叶不张
正位片右肺中叶不张的X线特点并不显著，因此容易被忽视。不张的肺组织位于右心缘旁，导致右心缘轮廓不同程度模糊(图9)。密度增高不一定都能识别，这取决于X线穿过不张肺组织的方向。当不张肺组织大致平行于X线或患者处于前弓位时，表现为邻近心缘旁的三角形或帆形密度增高影(图10)。然而，如果不张肺叶与X线倾斜，即更平行于斜裂时，右心缘模糊是正位X线片的唯一征象(图9A)。相比之下，右肺中叶不张的三角形密度增高影在侧位片上容易识别，表现为水平裂与斜裂的下部分接近，三角形顶点位于肺门(图9B)。
CT图像上典型表现为邻近心缘的不同大小的三角形密度增高影。所谓的“中叶综合征”指的是不张的右肺中叶内出现支气管扩张，这是由于继发于肺结核的局限性支气管狭窄，理论上任何肺叶均可受累，但右肺中叶最常见，并具有特征性的CT表现(图11)。
图9右肺中叶不张典型病例正位胸片（A）上表现为右心缘模糊。侧位片（B）示由肺门向前延伸的楔形密度增高影。图10右肺中叶不张该例显示紧邻右心缘的三角形密度增高影。图11右肺中叶综合征高分辨率CT示右肺中叶不张和支气管扩张，继发于既往结核感染。4、右/左肺下叶不张
右肺和左肺下叶不张的特征非常相似。肺下叶不张时，斜裂向后内侧移位，不张的肺叶位于胸腔后内侧，这在CT上容易识别。在正位片上，不张的下叶通常表现为心脏后方的三角形密度增高影(图12)。膈肌内侧没有肺组织的衬托，边界模糊(图13)。侧位胸片上，膈肌后部可能看不到。但在严重肺不张时，由于过度膨胀的上叶衬托，膈肌后部可能会再出现。此外，在下叶不张时，下胸椎密度逐渐增高(图12)，而正常情况下则相反。
正位胸片上，右肺下叶不张时，由于没有充气肺组织衬托，右下肺动脉通常看不到(图14)；下叶不张时，大气道(包括两侧主支气管)走行也变得更陡直，相应含气支气管直接进入三角形的不张肺组织内。
在诊断下叶不张时，有几个涉及上纵隔的特征对诊断有帮助。第一，“上三角征”，指的是纵隔右侧三角形的致密影，见于右肺下叶不张时，这是由于前连接结构的移位(图14)，这个征象不应与右上肺叶不张混淆。第二，“平腰征”出现在左肺下叶广泛不张时，指的是主动脉结和主肺动脉被压扁，这是由于心脏旋转、移位到左侧。第三，严重左肺下叶不张时，主动脉结上缘可能消失不见。
CT上，不张的肺下叶表现为三角形软组织密度，位于胸腔的后内侧，邻近脊柱。左肺下叶不张肺组织覆盖在降主动脉上，相应边缘形成局限性凸起，在非增强CT图像上，可能会误诊为肿块。
图15总结了各种肺叶不张的X线示意图。
图12右肺下叶不张正位胸片上表现为三角形密度增高影，右侧膈肌显示尚清，侧位片典型表现为后肋隔角密度增高，右侧膈面后部显示不清。
图13左肺下叶不张典型的左肺下叶不张表现为心影后的三角形密度增高影，左膈内侧显示不清。
图14上三角征首次正常图像(A)(右下肺动脉清晰可见).后续图像(B)示右肺下叶不张，可见“上三角征”(箭)(注意不应与右肺上叶不张混淆)，右下肺动脉显示不清
图15各叶不张的正侧位胸片示意图RUL.右肺上叶；RML.右肺中叶；RLL.右肺下叶；LUL.左肺上叶；LLL，左肺下叶
5、全肺不张
一侧肺不张导致肺完全实变或是受累胸腔“涂白”。在成人中，原因常为一侧主支气管肿瘤(图)或黏液栓堵塞。患侧肺体积显著缩小，对侧肺组织代偿性膨胀越过中线。
体积变小有助于区分肺不张和大量胸腔积液，后者通常会导致纵隔向健侧移位。一侧肺不张时，侧位片显示胸骨后间隙的透亮度增高，这是由于对侧肺组织向前移位程度最大(图)。
左侧全肺不张，支气管肺癌引起肺不张。胸部正位片(A)示左侧主支气管截然中断，右肺向左侧显著移位，超过中线（箭）。侧位片(B)示前部肺野透亮度明显增高。6、肺叶联合不张
偶尔，不同的肺叶不张可联合出现。右肺中、下叶不张往往是阻塞性病变堵塞了中间段支气管(图16)，表现类似于右肺下叶不张。所不同的是，在正位胸片上肺野密度增高向外延伸至肋膈角区，侧位片上胸腔前后均有累及(图16B)。
右肺上叶合并中叶的不张比较少见，因为两个肺叶起源于不同支气管。成年人，病因往往是肺癌阻塞了其中一支支气管，占位效应引起另一支气管的压迫。右肺上叶合并中叶不张的正侧位胸片及CT表现均非常类似左肺上叶不张。两侧下叶及上叶同时不张极其罕见，可能是异时性多发支气管肿瘤或黏液栓堵塞(图17)的结果。
图16右肺中叶合并下叶联合不张正位胸片示高密度影延伸至右侧肋膈角。侧位片也可见高密度影沿胸壁自前向后延伸。该例是支气管肺癌阻塞中间段支气管所致。图17两侧下叶不张两侧三角形高密度影掩盖了膈面的内侧部分，原因是黏液栓堵塞。→本期内容整理自权威译著：《格-艾放射诊断学》
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