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主任医师李慎果
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高南乐已回复李主任：
我已退休20年，多年患有高血压病，靠服药（络活喜等）维持血压稳定。最近，我常出现阵发胸闷、心悸、左肩不适，几次心电图报告均为“心肌缺血”。向您请教：心肌缺血与冠心病是一回事吗？如何进行进一步的明确诊断和防治？谢谢！心肌缺血是心电图检查的一个“结论”（诊断），是根据图形的特征性变化作出的判断，主要依据是“ST段下降”和“T波倒置”两项图形变化。“心肌缺血”不是疾病名称，而是一种“病变”的提示，病理学常把心肌组织内“微循环血管灌注不足”“单位时间血流量过少（低于生理下限）”，称作“心肌缺血”病变。临床实践表明，绝大多数冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD冠心病）病人，都有心肌缺血，但心肌缺血未必都是冠心病。据报告，确有20%~30%的心肌缺血患者，血管造影显示冠脉基本通畅，动脉粥样硬化病变很轻。显然，这种心肌缺血是来自心肌内的微循环障碍。
冠状动脉是心脏的自养血管，直接开口于左心室，其分支可分为两大部分：一部分位于心外膜内，包括肉眼可见的大、中、小动脉血管（管径1mm）。冠脉主干行走于心脏的中部，呈冠状环形，故得名。冠脉分为左右两支，右支供血给右心，很少出现严重粥样硬化，而冠脉左支很短，很快分为前降支和左旋支，为心梗的主要灾区。冠脉另一大部分，为冠脉的末梢分支网络，穿行于心肌组织内，由微循环动脉端血管组成（前小动脉、微动脉），冠脉造影不能显示（须用核素显影）。这部分血管引起的心肌缺血病变，称为“微血管性冠心病”“微循环障碍性冠心病”“缺血性心肌病”（ICM）等。长期心肌缺血，可导致心肌细胞减少，纤维组织增多，称为“硬化性心肌病”，可出现心衰、心律失常、猝死。
当前，门诊和体检中常提到的“心肌缺血”，主要是指有心绞痛样症状或心电图显示特征性改变的两部分患者，多数可能是早期（轻型）冠心病，有待进一步诊断、处理。少数无动脉粥样硬化的心肌缺血患者（微血管性冠心病），多见于绝经后女性及心理障碍的老人。其心肌缺血的原因可能是：
1.高血压病，可导致小动脉管壁增生硬化及玻璃样变，管腔变狭，血流受阻，心肌微循环障碍。这种高血压性的心肌缺血在临床最为常见，但多发生在晚期。
2.冠脉痉挛可引起一时性心肌缺血，一般不多见，与精神因素、理化应激、过敏反应有关。
3.老年重度贫血，导致心肌缺氧，损害心肌。
4.心肌病。
5.心肌炎（病*性、过敏性）。
6.先天性（遗传性）疾患等。
另外，医生常将初诊病人诊断为“可疑心肌缺血”、“心肌缺血不能除外”，主要是指心源性胸痛症状不典型（病人述说不当），心电图变化不典型的患者。因为心电图缺血变化，常受多种干扰，如电解质紊乱（低血钾）、心血管药物、患者心理疾患的影响等。临床医生为防止漏诊冠心病，常“轻易”提出心肌缺血的可能性，致使心肌缺血诊断扩大化。临床常见不少病人，经过复查、专科详查证实为虚惊一场；也有的病人为一过性症状，很快自行消失。所以，真正确诊的非粥样硬化所致的心肌缺血很少。目前有关这方面的基础和临床研究尚显不足，难以多论。
单纯（原发的）心肌缺血的药物治疗与一般冠心病不同，降脂已非首要。主要用药策略是扩张冠脉，增加血流。首选硝酸酯类药，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（依姆多）等。其次，改善心肌代谢，提高能量储备的药可使患者受益，如曲美他嗪（20mg，3次/日），辅酶Q10等。另外，中医辨证论治，服用中成药或处方药，安全有效。其他钙拮抗剂、β-受体抑制剂、ACEI、ARB等药使用与否，可按个体化原则选择。需要强调的是，要坚持整体健康管理观念，生活规律，精神愉悦、合理膳食，管控好慢性病和危险因素，防范各类心肌缺血。
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