免疫治疗使肿瘤患者在不幸中迎来了幸运和光明。有先进的药物与手段、有医者的仁术与温度、有药企的担当与情怀，免疫治疗才能为患者带来生的希望。作为民族品牌的优秀创新免疫治疗药物，替雷利珠单抗在肺癌领域的前瞻性探索和真实世界临床都已展露新星的光芒，并在继续为更多患者带去希望。
为了让广大临床医生更好地应用免疫治疗“武器”，提升肺癌诊疗管理水平，中国医学论坛报社携手百济神州公司特设“大医论道”系列访谈，围绕临床病例，聆听肿瘤专家细叙大医心路，分享诊疗经验，传递免疫治疗力量。本医院刘怀民教授分享一例Ⅳ期肺腺癌患者的治疗故事。（本病例诊疗医院中西医结合科刘晓莉教授协助完成。）
采访实录刘怀民教授
主任医师医学博士
郑州大学、河南中医药大学硕士研究生导师
医院中西医结合科主任
河南省肿瘤中西医结合诊疗中心主任
全国中医临床优秀人才
中华中医药学会肿瘤分会常委
世界中医药联合会肿瘤精准治疗专业委员会副会长
中华中医药学会老年病分会常委
CSCO中西医结合肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会常委
河南省卫计委科技领*人才
河南省高级职称评审专家委员会委员
河南省中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员
主要从事恶性肿瘤的综合治疗研究，在肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌等肿瘤的中西医综合治疗方面具有丰富的经验。发表专业论文40余篇，SCI收录10余篇，主持国家自然基金、省中医重大专项等多项课题，参研国家自然基金课题3项，省级科研课题3项。获省级科技进步二等奖4项，发明专利一项。
刘晓莉教授
副主任医师医学博士
医院中西医结合科
美国弗瑞德.哈钦森癌症研究中心访问学者
河南省抗癌协会青年理事会理事
CSCO中西医结合肿瘤专家委员会委员
中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员
河南省中西医结合肿瘤整合治疗及姑息疗法专业委员会委员
河南省感染与分子免疫学专业委员会常委
河南省抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会青年常委
河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会委员
获河南省中医药科技成果一等奖2项，发表学术论文10余篇，其中SCI收录4篇，主编专著1部，主持省级课题1项，参与国家自然科学基金课题2项，擅长肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌及其他恶性肿瘤的整合治疗。
常常去帮助，总是去安慰——以医术救人，以心术渡人治病先治心：每位病人，都需要一束光年8月17日在门诊初见这位患者时，与多数肿瘤病人一样，面色灰暗、精神状态不佳，显得疲乏无力。在交谈中得知其在1个多月前，医院确诊了晚期肺腺癌，并已于7月15日接受了1次培美曲塞+顺铂方案的化疗。但化疗后恶心、呕吐等消化道不良反应严重，患者心理上对后期的化疗充满恐惧和排斥。从网上了解到医院，且擅长中西医结合治疗，患者和家属慕名而来。
（图为医院）
（图为医院中西医结合诊疗团队）
尽管作为一名肿瘤专科医生，我们已收治过太多太多的肿瘤患者，下至弱冠之龄，上至耄耋老人，但面对这样一位未至花甲之年（57岁）、操劳数十年、正应开始安享晚年的肺癌晚期患者，心中仍不免惋惜和遗憾。患者和家属的压力与焦虑，我们感同身受。从医几十年的心路和经验告诉我们，治病需先治心，惟有病人满怀积极治疗的信心和意愿，诊疗工作才能顺畅开展。尤其是此例患者经历了前期化疗的严重不良反应，对治疗已有些丧失信心，且是来自普通的农民家庭，出于经济因素的考虑，更担心钱花了、治不好、身体无法承受，更至“人财两空”。
在治疗之初，与患者及家属的全面沟通、耐心疏导尤为重要，从疾病的宣传教育到先进的治疗手段介绍，从近年来肺癌总体疗效的提高到本中心中西医结合的特色优势，乃至对不良反应管理的经验。欣慰的是，患者子女非常孝顺，患者自身求生欲望强烈，经过沟通，终于重新树立了患者对治疗的信心。
纵然来路有荆棘，我们用专业照亮前方患者入院后，为了确保诊断万无一失，并更准确、全面地评估病情，我们又对患者进行了胸腹部增强CT检查、颅脑MRI、病理会诊以及基因检测，明确了患者没有驱动基因突变，且PD-L1属于＜1%的低表达状态，这使得治疗更加棘手，但好在患者还没有出现脑转移，通过上述检查，我们明确了患者为右肺上叶腺癌、双肺及淋巴结多发转移，已为Ⅳ期，即肺癌最晚期的状态。
（图为入院后胸腹部增强CT）
接下来是制定治疗方案。考虑到患者驱动基因阴性，可能从靶向治疗中取得的获益非常有限，而当时替雷利珠单抗联合铂类+培美曲塞一线治疗非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的RATIONALE研究已取得阳性结果，显示了显著优于既往传统标准化疗的疗效[主要终点中位无进展生存期（PFS）显著延长（9.7个月对7.6个月，风险比（HR）=0.），客观缓解率（ORR）显著提升（57.4%对36.9%）]和良好的安全性，且该方案不受限于患者的PD-L1表达状态。作为民族品牌的创新抗肿瘤药，替雷利珠单抗又具有良好可及性。对于此例驱动基因阴性且PD-L1低表达的晚期肺腺癌患者而言，该方案应当是优中之选。
鉴于患者前期培美曲塞+顺铂化疗严重的消化道不良反应，我们考虑将顺铂更换为卡铂。加之联合本科室的特色中医治疗，例如穴位贴敷、中药内服等手段，能够起到很好地减*增效作用。由此，我们决定采用替雷利珠单抗+卡铂+培美曲塞的三药联合治疗方案。
触摸生命的温度，赋患者信心与勇气拟定治疗方案后，由于仍包含化疗，为了消除患者心理障碍，我们又进行了一轮充满温度的沟通，包括选择化疗方案的依据和必要性、更换铂类药物以改善消化道不良反应的信心、本中心处理不良反应的丰富经验等，我们也对替雷利珠单抗的研究数据、药物特点进行了介绍，作为国内原研抗肿瘤药物，替雷利珠单抗的治疗费用也在其承受范围之内，因此患者和家属欣然接受了该治疗方案。
快速缩瘤，光芒愈渐明亮患者自年8月25日起开始接受新的方案治疗，可喜的是，经过2个周期的治疗后，患者在复查时肺内原发灶、部分双肺及淋巴结转移灶均较前缩小，疗效评价便已达到部分缓解（PR），在4周期的评价时，依然保持着疾病稳定（SD）的状态。更值得一提的是，患者在治疗期间无明显不良反应，食欲、精神、体力状态均良好，生活质量也得到了保障，这让患者和家属都大为振奋。
（图为2周期治疗后胸部CT，可见病灶缩小）
（图为4周期后胸部CT，病灶仍较前缩小）
在后续的治疗中，我们调整为替雷利珠单抗与培美曲塞的维持治疗方案，这也与RATIONALE研究中的维持治疗方案一致。在维持治疗2个周期后的复查时，疾病仍处于稳定状态，右肺上叶病灶较前缩小，其余转移灶和转移淋巴结、右侧胸膜增厚均与之前相当，在此期间，我们能够感受到患者及家属的笑脸明显增多，心情愈发改善，与肿瘤战役的信心也更加坚定，这让我们由衷欣慰，同时也感受到我国民族创新制药的发展为我国肿瘤患者带来的红利。目前患者仍在维持治疗中，继续获益值得期待。
药品降价，免疫治疗福惠百姓之家今年3月1日起，新医保*策正式施行，很多抗肿瘤药物降价，替雷利珠单抗也在此之列。治疗费用降低，患者经济负担减轻，充分体现了国家对民生健康的日益重视与关怀；与此同时，患者长期规范用药的依从性也会随之提高，良好依从性才更有机会让患者从治疗中获益。尤其是诸如此例患者这类对免疫治疗有效应答的人群，基于免疫治疗的“长尾效应”，非常有望从免疫维持治疗中继续长期获益。相较于进口药物，替雷利珠单抗作为优秀的民族品牌药物，在价格上具有明显的可及性优势。我们也殷切期待其非鳞状NSCLC适应证能早日获批，且NSCLC两大适应证能尽早进入国家医保药品目录，造福更多百姓。
关了一道门，开了一扇窗——免疫治疗为驱动基因阴性肺癌患者开启希望之窗关了靶向治疗之门，开了免疫治疗之窗刘怀民教授在回顾本患者的诊疗经过时指出，驱动基因阴性的肺癌患者无法从靶向治疗中获益，使得临床治疗颇为棘手。但可喜的是，我们有幸看到免疫治疗为这类患者带来了新的治疗选择与希望，尤其是对于PD-L1低表达的肺癌患者，也能够从免疫与化疗的联合中获益，基于前期的临床研究结果，这一治疗方案也已成为晚期非鳞状NSCLC一线治疗的重要手段，获得国内外指南的推荐。
免疫治疗精准之路尤漫长，医者任重道远与此同时，我们也要看到肺癌免疫治疗领域仍有许多未知亟待探索，包括免疫治疗的疗效预测指标、免疫治疗相关不良反应的处理、治疗耐药后的应对策略，以及更多联合方案的探寻等等。目前免疫单药治疗晚期肺癌的有效率仍较低，现有的PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）等疗效预测指标远不足以满足临床需求。逐一地回答和解决这些问题，才能更加充分地发挥免疫治疗的价值，为肿瘤治疗做出更多贡献。
“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”以替雷利珠单抗为主的一线治疗方案，为本例患者带来了较好的临床疗效，良好的耐受性及生活质量也使患者的抗肿瘤治疗经历少了几分痛苦。治疗过程中，我们始终如一的人文关怀给了患者及其家人精神上的极大支持，也换来了患者与家属对我们工作的认可、肯定，患者在治疗期间曾多次真诚地向我们表示感谢，还送来了印有“医德高尚暖人心，医术精湛除病痛”的锦旗，锦旗虽小，但情谊深重，这份来自患者及家属的肯定也鞭策及激励着我们以更精湛的医术、更高尚的医德、更温馨的服务继续前行。
——医学的对象是人，需要医术，也需要温度，老生常谈“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”是医者永恒的金科玉律！
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