中国医师协会呼吸医师分会年会暨第十八届中国呼吸医师论坛于年6月27日至30日在福建省福州海峡国际会展中心召开。中国医医院呼吸与危重症医学科主任徐作*教授对特发性肺纤维化诊治指南的变迁做了详尽的总结。
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年以前，特发性肺纤维化（IPF）被认为是一种慢性炎症。《年IPF诊断和治疗专家共识（第一版）》的问世，对IPF的诊断或治疗都具有里程碑式的意义。近20年来，随着对IPF研究的不断深入，IPF诊治指南都发生了哪些变化呢？IPF的诊断变迁
IPF是病理和HRCT表现为普通型间质性肺炎（UIP）的一种特殊的、原因不明的、慢性致纤维化性间质性肺炎，以老年男性患者多见，治愈性比较差。近20年来发表的关于特发性间质性肺炎的指南或专家共识大约有10部，关于特发性肺纤维的有3部，徐作*教授介绍其中的诊断标准。1.《年IPF诊断和治疗专家共识（第一版）》诊断年的专家共识根据有无外科肺活检将诊断分为两种情况。从两种情况的诊断标准可以看出当时对IPF的诊断主要依靠病理。诊断IPF主要依赖病理真的准确吗？表1《年IPF诊断和治疗专家共识（第一版）》诊断标准（1）多学科联合诊断年发表在AmJRespirCritCareMed上的一项研究表明，单纯地依靠放射科、呼吸科或病理学的诊断准确率均没有三者联合诊断准确率高。此外，本研究推荐当患者的临床症状和HRCT均诊断是IPF时，可不进行肺活检术便可确诊。图1试验设计
（2）影像学诊断年刊于AmJRespirCritCareMed的一项研究，通过HRCT观察UIP患者和非UIP患者之间的影像学有无差异，结果表明UIP患者与非UIP患者的肺组织蜂窝、毛玻璃、牵拉性支气管扩张之间的差异，均有显著的统计学意义（p＜0.）。研究显示，蜂窝是UIP患者IPF的主要表现特征。年Respiration杂志发表的一项试验将蜂窝作为研究标准，借助HRCT观察蜂窝改变诊断患者是否患有IPF，并与病理学诊断的结果进行比较。两种诊断方法患者的生存曲线之间差异不显著，本试验表明病理与HRCT的诊断结果一致。2.《年IPF诊断和治疗专家共识（第二版）》诊断年第一版专家共识中IPF的诊断主要依靠病理学，基于年至年的循证研究，年第二版专家共识中影像学的重要性比病理学要高。按照影像学的标准年共识将IPF的诊断分为是典型的UIP、可能的UIP、不符合的UIP三类。对于可能的UIP或不符合的UIP患者，需要做有创的或相应的病理检查。同时，年专家共识按照病理学的标准，将IPF分为典型的UIP、很可能的UIP、可能的UIP及不能分类的纤维化四类。如果影像学诊断是典型的UIP，同时没有相关的病因，便可确诊为IPF。即使病理学诊断是典型的UIP患者，仍需要多学科讨论，最终确诊是否为IPF。对于影像学诊断是不典型的UIP患者，患者需要做肺活检。诊断标准如下：表2《年IPF诊断和治疗专家共识（第二版）》诊断标准图2不同类型UIP影像UIP病理诊断特征：①明显纤维化/结构破坏，伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变。②肺实质呈现斑片状纤维化。③出现成纤维母细胞灶。④缺乏不支持UIP诊断的特征。图3UIP病理诊断3.《年IPF诊断指南（第四版）》诊断年的诊断标准将影像学和病理学均分为四个等级，分别是典型的UIP、可能的UIP、不确定的UIP、其它诊断。典型的UIP和年的表现指征是一致的。可能的UIP指征有些微的变化，将网格和牵拉性的支气管扩张定义为典型的表现。不确定型根据临床实际需要分为两小类。其中，最有意义的变化是确定早期UIP型，如果患者有细网状影，甚至伴有少量的毛玻璃，没有蜂窝和牵拉性支气管扩张，没有不符合UIP的典型特征，可以诊断是早期的UIP。在此之前根据这些症状无法下诊断，只能确定不是典型的UIP。不确定UIP的另一种类型是真正不能诊断的情况。如果是老年女性且无其它症状的患者，应小心诊断。表3《年IPF诊断指南（第四版）》诊断标准图4UIP型
图5可能UIP
图6不确定型（早期UIP）图7不确定型（真不确定型）IPF的治疗变迁
近20年来，对IPF的诊断经历了由依赖病理学到重视影像学的转变，使正确诊断率不断提高。与此同时，治疗的药物又有哪些相应的突破呢？徐教授同样做出了深入浅出的总结。1.治疗药物效果不显著年还未认识到IPF是UIP的病理表现，认为IPF是一种慢性炎症。年AmReVRespirDis杂志一项研究表明，使用糖皮质激素＋免疫抑制剂比单用糖皮质激素更能增加患者的生存时间。因此，年指南推荐治疗方案为小剂量的糖皮质激素＋免疫制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤）。但根据年的指南推荐使用相应的药物治疗，效果不佳。随着对疾病的认识逐渐加深，治疗方案也发生变化。年对在NEnglJMed发表的一项研究，相对于糖皮质激素＋硫唑嘌呤组，使用糖皮质激素＋硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸的三联疗法能更好的改善肺功能和肺的弥散。年日本的学者使用抗凝剂治疗IPF，II、III临床试验表明不同剂量组间有差异，但大剂量组相对于安慰剂组差异不显著。年的指南推荐IPF治疗方案为长期氧疗和肺移植。根据年之前的循证研究，支持弱推荐糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸+硫唑嘌呤（三联疗法）、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物、吡非尼酮。表4年IPF指南-基于循证医学的治疗推荐年NEnglJMed发表的一项研究对三联疗法、单用N-乙酰半胱氨酸与安慰剂进行了对比。三联疗法因副作用较多而中止。试验结束时，N-乙酰半胱氨酸与安慰剂组之间效果差异不显著。2.药物治疗的突破年NEnglJMed发表了一项关于吡非尼酮治疗IPF的Ⅲ期临床试验。试验持续52周，试验结果显示，与安慰剂组对比，吡非尼酮治疗组平均FVC下降更少，mlVSml，（p＜0.）。6MWT距离下降50m及更多或死亡的患者比例显著低于安慰剂组（p=0.04）。与安慰剂组相比吡非尼酮治疗组减少疾病进展风险和死亡43%（p＜0.）。同时，新药尼达尼布II、III期临床试验研究对IPF有明显的治疗作用。3.《年IPF治疗专家共识》年随着吡非尼酮与尼达尼布临床试验中取得的疗效，IPF的治疗也迎来新的突破。促使《年IPF治疗专家共识》的达成。年IPF国际指南推荐：（1）推荐应用：氧疗（2）建议应用（在一定条件下）：吡非尼酮、尼达尼布（3）建议不用（在一定条件下）①磷酸二酯酶抑制剂——西地那非②双重内皮素受体拮抗剂——波生坦和马西替坦③N-乙酰半胱氨酸（4）强烈不建议应用①抗凝药物：华法林②伊马替尼③强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗④选择性内皮素受体A拮抗剂——安贝生坦小结
近二十年来，随着对IPF认识的深入，其诊断标准和治疗方案经历了不断演变的过程。具有代表性的是《年IPF诊断和治疗专家共识》、《年IPF诊断和治疗专家共识》、《年IPF治疗专家共识》、《年IPF诊断指南（第四版）》。目前主要的诊断要求MDD，主要依靠HRCT，必要时辅助病理。有效的治疗药物为吡非尼酮、尼达尼布。参考文献：[1]RaghuG,DepasoWJ,CainKetal.Azathioprine