接下来我们再看一下该患者左下叶的CT图片，或许更能帮助诊断。
图4
图5我们可以看到患者左下叶纤维化病灶内见肿块！基本可以诊断肺纤维化合并肺癌。图6图6示纵隔淋巴结肿大，进一步支持肺癌。肺间质纤维化容易合并肺癌，男性、高龄、吸烟者风险更大。另外，合并肺气肿也会进一步增加癌变的风险。图7不巧，这名患者真的还同时合并肺气肿！那患者到底有没有得肺癌呢？
下一步该如何确诊呢？
肺穿刺相对容易气胸，患者有肺间质纤维化+肺气肿，病灶没有紧贴胸膜，选择支气管镜下肺活检发生气胸的风险相对较少，一般来说更妥当。图8但是，支气管镜检查后，患者出现发热、呼吸衰竭恶化，复查胸部CT病灶突然增多（图8），考虑间质性肺炎急性加重+合并感染，给予无创呼吸机辅助呼吸，抗感染、甲强龙抗炎治疗！支气管镜检查一般挺安全的，但是，对于间质性肺炎，支气管镜检查更容易出现病情恶化，需要慎重。幸好，该患者支气管镜下肺活检，病理示肺癌！图9
图10总算给家属一个交代！另外，经过无创呼吸机+抗感染+甲强龙抗炎治疗，患者总算有惊无险！复查胸部CT病灶吸收（图9、图10）。后续如何治疗？
肺间质纤维化特别是IPF（特发性肺间质纤维化）合并肺癌，治疗相当困难，肺癌的治疗包括手术、放化疗、靶向治疗，均可能加重间质性肺病！手术不是禁忌症！近年来研发的两种新药：吡非尼酮和尼达尼布，可能会为这类患者的治疗带来新的希望。刚刚上面讲到是一个非常典型的肺间质纤维化+肺癌+肺气肿，但是遇到不典型的患者，怎么办呢？1、结节要随访以下这个患者查CT发现右肺下叶胸膜下不规则结节（图11）。图月后复查，右肺下叶结节增大，手术病理为鳞癌。2、实变要随访结节要随访，实变病灶也要随访，很多间质性肺炎一般不表现为实变，特别是IPF出现实变。下面这个患者（图12），随访发现，实变病灶没有玩消失，CT复查未见吸收，穿刺病理为鳞癌。图12
3、防不胜防，发挥想象！下面这个患者（图13），很不典型，要考虑肺癌。需要发挥想象：单纯的肺间质纤维化一般没有胸水，病灶实变要警惕肺癌。图13当然，确诊肺间质纤维化+肺癌还是需要病理滴。4、条索状阴影不简单！下面这个患者（图14），胸膜下肺纤维化，左上叶条索状阴影。图14一般情况下，看到条索状阴影，我们都是一脸无所谓的表情。然而，9月后CT复查左肺上叶条索状阴影增大，还有磨玻璃，胸腔镜切除病理为腺癌。下次再也不敢随便说条索状阴影不需要处理了！特别是肺间质纤维化的患者。参考文献：1.鄂林宁,王荣华,吴山,武志峰.间质纤维化背景下肺癌的CT征象及动态演变特征[J].中国临床医学影像杂志,,28(6):-.2.章亚琼,刘双.特发性肺间质纤维化合并肺癌的诊疗进展[J].医学与哲学,,39(10):65-69.本文首发：医学界呼吸频道本文作者：云南省一院孙丹雄责任编辑：施小雅版权申明
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??文章这么给力，还不点个“分享”再走~
孙丹雄