导读
78岁女性，情绪激动，心电图ST段抬高、T波高尖，肌钙蛋白升高，超声心动图示心尖气球样变，究竟是急性心肌梗死还是应激性心肌病在作祟？
知识点链接应激性心肌病（又称为心尖球形综合征、心碎综合征、章鱼壶心肌病以及Takotsubo综合征），是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征。年日本学者Sato等首次报道此综合征，该病好发于绝经后女性，多由情感或躯体等外来因素诱发，临床以突发胸闷胸痛、心电图ST段抬高或T波改变、心肌损伤标志物阳性为特征，极易被误诊为急性心肌梗死。
目前临床诊断常参照“梅奥标准”，此标准应符合以下4点：
①左室中段或伴心尖部室壁运动短暂、超出单一血管供血范围的可逆性收缩功能丧失或异常，伴或不伴应激因素；
②冠脉造影未提示阻塞性病变或急性斑块破裂，老年患者可同时存在轻度冠脉狭窄；
③新出现的心电图异常（ST段抬高和/或T波倒置）或心肌肌钙蛋白轻度或中度升高；
④排除心肌炎和嗜铬细胞瘤。
如果您对这类病例诊治有任何疑问或希望分享的观点，可在文末留言，与李菁老师互动。下面小编带您速览这位老太太的曲折诊治历程。
病史资料患者以“双下肢乏力1天”急诊入院，因卫生间堵塞弄脏房屋而生气，不小心摔倒后无法站立，无明显胸闷胸痛。患者高血压病史30年，未规范治疗，收缩压最高达mmHg。2年前患“脑梗塞”，7年前行“左侧乳腺癌根治术”。否认糖尿病史、否认长期服药史。哥哥死于“急性心肌梗死”。
入院查体：体温36.5℃，脉搏72bpm，呼吸20次/分，血压/62mmHg。心界不大，心律72bpm，律齐，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
入院时呈木僵状态（不动不说话，毫无表情，一种严重的精神运动性抑制症状），急诊头颅CT示双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心多发脑梗塞，脑白质变性、脑萎缩。
心肌损伤标志物：TnT:：0.64ng/mL（↑）；CK-MB：38.96ng/mL(↑)；NT-ProBNP：pg/mL；血清钾：4.1mmol/mL。
入院心电图：胸前导联R波递增不良，V2-V6导联ST段抬高，T波高尖。
入院心电图
诊治经过初探
鉴于心电图的改变和肌钙蛋白升高，患者虽无胸闷胸痛症状，首先想到急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），老年女性即使发生STEMI也会没有症状，入院诊断仍考虑STEMI。急诊冠脉造影提示前降支和回旋支多处狭窄，右冠后降支明显高度狭窄，综合考虑后予以右冠支架置入治疗。
术后当日复查心电图无变化，第2天ST段开始回落，T波变成正负双向，第8天ST段又有抬高趋势，T波升支饱满。术后第2天超声心动图可见左室心尖圆钝，类似气球样变，运动异常，后期检查同前。左室造影结果也证实心尖气球样变。
PCI术后第2天心电图
改变诊断——难道是应激性心肌病？考虑应激性心肌病的依据：①特征性左室心尖影像学表现；②发病前有应激因素；③PCI术后心电图再次ST-T改变。通常应激性心肌病是可逆的，10天左右开始恢复，但这位患者的心尖仍呈气球样变。
再次PCI手术心尖不运动，是因为缺血未改善吗？入院第11天再次PCI治疗，前降支近段置入支架，第12天心电图ST段、T波回落，紧接着V1、V2导联出现R波。入院第16天复查超声心动图，圆钝心尖消失，心尖运动基本恢复。入院期间肌钙蛋白峰值为1.ng/mL，同期NT-proBNP水平也不是很高。
入院第12天心电图
肌钙蛋白演变
NT-proBNP演变
最后诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌顿抑
心界不大
窦性心律
心功能I级（Killip分级）
高血压
陈旧性脑梗死
左侧乳腺癌根治术后
思考情绪应激和心肌顿抑都会导致心尖不运动。当心尖不运动，出现特征性的章鱼篓样心肌形态时，除了考虑到应激性心肌病，还要