家住西安的赵先生，最近比较烦。腰椎间盘突出症3年了，腰腿痛一直困扰着他。终于下定决心手术，来彻底解决这个顽疾。经皮椎间孔镜技术是目前最为火热最微创的治疗腰椎间盘突出症技术，微创手术，只有8mm的伤口，是个“打洞”技术。赵先生听医生解释后，就决定要做这个手术。动手术，是件大事。赵先生多方打听，赵主任是这方面的专家，多方托熟人，终于找到了赵主任。终于手术完成了，赵主任说手术很顺利，赵先生却感觉到左臀部及大腿仍感觉疼痛，影响走路。是否手术没做好？赵先生复查了腰椎MRI，显示椎间盘突出已经取走了。这下赵先生可纳闷了。
慕名来到张医生的门诊，赵先生一脸沮丧，跛行进入，言语中诉说着委屈和不满。张医生仔细查体，发现赵先生的压痛主要集中在臀部，左下肢60度之内疼痛，超过以后似乎疼痛反而减轻。张医生已明白赵先生的症结所在，让做了臀部的B超，发现左梨状肌肿胀。张医生告诉赵先生是梨状肌在“作怪”，造成了术后左下肢疼痛。诊断：腰椎间盘突出症椎间孔镜术后梨状肌综合症。诊断很长，后面张医生再更进一步分析。在治疗上，张医生给予局部封闭治疗：２％利多卡因４ｍＬ＋维生素Ｂ12注射液１ｍＬ＋灭菌用水３ｍＬ＋地塞米松磷酸钠１ｍＬ＋醋酸泼尼松１ｍＬ，上药混匀后压痛点最明显处注药，１次／周，共２次。中医综合疗法：中药热奄包臀部外敷＋臀部推拿治疗＋针刺治疗，隔日１次，共５次。疗程完毕，赵先生的腿痛好了。
什么是梨状肌综合症？为何会在经皮椎间孔镜术后出现？
梨状肌综合症医学的诊断又称为梨状肌症候群，是指由于梨状肌的局部病变或局部病理改变引起周围血管神经改变而引起一系列临床表现的疾病。在临床上，还有一些压迫神经血管的综合症，如肘管综合症，腕管综合症等。梨状肌呈三角形，为臀部深层肌肉。部分位于小骨盆内，另一部分位于小骨盆外。起自于骶骨2~4前侧面，肌束向外走行穿过坐骨大孔，将坐骨大孔分为梨状肌上孔和下孔，然后朝外下方跨过髋关节，形成窄细状的肌腱止于股骨大转子后方，从而梨状肌绕行到髋关节后面，加固了髋关节。梨状肌由内向外神经分布依次有：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下血管、阴部内血管、阴部神经等。
梨状肌这些解剖学的特点，是引起梨状肌综合症的先决条件。压迫臀下神经，会引起臀大肌萎缩。梨状肌只是一块不起眼的小肌肉，然而，由于它所处的特殊位置与周围结构的密切关系，使它显得尤其重要。也使得在它发生疾病后，给人们造成的痛苦和后果在软组织运动损伤中较为严重，临床表现也较复杂。
经皮椎间孔镜技术简单来说是一种以水为媒介的内窥镜技术，同类的技术还有关节镜等，通过在身体表面切一个0.7cm的切口，把一根直径7.1mm的通道置入到突出的椎间盘表面，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，解除腰腿痛症状。经皮椎间孔镜技术作为脊柱微创技术的核心领域之一，具有创伤小、费用低、恢复快、疗效显著等特点，但是优点即是缺点。优点是微创，缺点就是由于微创减压不彻底，学习曲线长，有神经损伤、术后复发、感染、脑脊液漏及肌力减弱等并发症。
00:29椎间孔镜术后梨状肌综合征是容易被忽视术后并发症，有国外学者报道，经椎间孔脊柱内窥镜术后高达40.4%的患者可能考虑并发梨状肌综合症。临床发现，经皮椎间孔镜术后部分患者可见新发臀髋部神经症状，梨状肌紧张试验等检查可见阳性体征，在排除术中髓核残留及术后复发可能后，我们需要考虑经皮椎间孔镜术后并发梨状肌综合症的可能。
椎间孔镜术后梨状肌综合症多发生在术后1天至２周内，患者新发臀部放射性痛麻，久坐后疼痛明显加重，体查见梨状肌体表投影区明显压痛，且在下肢内收内旋时尤为明显，可触到梭状物，下肢内旋活动受限，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验60°内呈阳性，超出60°疼痛减轻。术后复查腰椎CT或MRI未见髓核残留或术后复发，腰部体查无压叩痛，无下肢根性疼痛，且梨状肌局部痛点封闭后疼痛明显好转。
为什么椎间孔镜术后容易发生梨状肌综合症？
分析其发生的可能原因如下：
（1）炎性因子因素：病变椎间盘及附属韧带组织作为免疫学和生物化学刺激物，尤其是髓核组织通过诱导白细胞增多和提高椎管内血管通透性，引起内源性化学炎症反应，该致痛化学物质被认为是腰腿痛的重要原因。椎间孔镜手术中对病变组织操作激发致痛化学物质及炎性因子，术中过多水流冲洗，病变破损物质携炎性因子下移，刺激硬膜囊及骶丛神经，引起马尾神经根炎。受骶丛神经支配的梨状肌因持续性的炎性刺激，局部肌肉痉挛、炎性渗出、组织缺血缺氧，发展为梨状肌营养障碍。
（2）腰骶神经根因素：坐骨神经由腰4～骶3神经根前支组成，经梨状肌下孔出骨盆。腰4-5及腰5骶1是腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症好发部位。椎间孔镜术中反复置管、调整工作套筒、动力磨钻等操作时会对神经根和脊神经节造成损伤，坐骨神经干受刺激而水肿增粗，梨状肌异常兴奋痉挛、组织充血水肿，梨状肌下孔容积变小，组织内压升高，局部神经卡压、组织缺血。
（3）体位因素：椎间孔镜术后早期部分患者依从性不佳，半卧位时腰部替代臀部为受力点，臀部肌肉处于代偿性紧张状态，致使梨状肌痉挛；患者盘腿进餐或休息，梨状肌处于持续性紧张状态，微损伤的梨状肌充血、水肿。
发生了梨状肌综合症如何治疗？
(1)中医按摩：根据临床治疗观察和其它相关研究表明，中医按摩时以解痉、止痛、分解粘连、解除压迫、改善血液循环、促进损伤部位组织的修复和愈合适度的手法操作可以达到舒经、活络、通气血的目的，中医按摩的确是目前治疗臀部深层肌肉损伤的好方；
(2)针刺治疗：针刺对肌肉拉伤后所引起的酸痛或疼痛的缓解主要机理是通过降低胞桨钙离子浓度缓解或阻断收缩蛋白的降解优势，加强收缩蛋白的合成促进收缩结构恢复从而消除疼痛的。其次是通过神经系统和经络系统的调行作用起到暂时性的麻醉镇痛作用。这种治疗方法具有疗效明显、疗程短、经济、安全的特点，提高疗效的关键是取阿是穴为主，穴外加环跳、秩门、殷门和针刺的手法；
(3)局部封闭：梨状肌综合症是由于梨状肌的异常病理状态刺激坐骨神经而发，研究发现，糖皮质激素通过抑制炎性细胞聚集、减轻炎症反应等作用，具有良好的抗炎、镇痛作用，与利多卡因同用能增强减轻痉挛、止痛效果。
(4)其它疗法如：疼痛较重时，口服活血化瘀和镇痛药，还可在梨状肌投影区皮肤外用奇正消痛帖、按摩乳等。下肢牵引法对有的患者也有较好疗效。
我是张银刚医生，