男，59岁
肺癌
医院（三级甲等）
年12月
达克替尼靶向治疗+射波刀局部治疗
半年
病情控制良好，患者正常生活
一、初识患者
患者年5月12日登顶华山以后出现气急，数日不能缓解，医院拍摄肺CT，.5.12医院首次CT:左肺上叶纵膈旁见椭圆形软组织密度影，边界尚清，大小约30mm×21mm，局部椎管淋巴结显示，右肺上叶见索条状高密度影，边界较清，右肺上叶纵膈旁见类圆形稍高密度影，边界清，径约9mm，其后外方见粗大索条影，余两肺内未见明显异常密度影，各叶段支气管开口通畅；纵隔内未见明显肿大淋巴结。双侧胸膜轻度增厚。于是患者决定到上海进一步治疗。
二、治疗过程
患医院就诊，.5.21医院pet-ct：颈部及锁骨上区未见明显异常淋巴结浓聚。左肺上叶纵隔旁见一软组织密度肿块影，大小约3.35*2.37cm，边缘可见分叶、毛刺征，与相邻胸膜粘连，显像剂摄取异常增高，SUVmax约为11.9；其周围少许斑片模糊影，未见显像剂摄取增高。两肺散在多发小结节影、粟粒影，大者位于右肺上叶前段，长径约为7.5mm，显像剂摄取增高，SUVmax约为2.8。右肺尖见条索影。纵隔4L组淋巴结增大，直径约为1.7cm，显像剂摄取异常增高，SUVmax约为6.9。两侧肺门未见异常肿大淋巴结或淋巴结浓聚。两侧胸膜局部略增厚，未见显像剂摄取增高。两侧胸腔未见积液。L4/5棘突间软组织点状显像剂摄取增高，SUVmax约为5.6。视野内轴心骨未见异常显像剂浓聚。上、下肢关节带大致正常。：1.左肺上叶软组织肿块FDG代谢异常增高，考虑恶性病变，建议病理学明确。2.纵隔4L组淋巴结增大，FDG代谢异常增高，考虑淋巴结转移。3.两肺内多发小结节、粟粒影，大者伴FDG代谢轻度增高，考虑肺内转移瘤。4.右肺尖纤维灶。两侧胸膜轻度增厚。5.肝脏多发囊肿。左肾盂结石。前列腺钙化灶。6.L4/5棘突间软组织点状FDG代谢增高，考虑炎症，建议定期随诊复查。7.颅内未见FDG代谢异常增高灶，建议MRI随诊复查。由于患者自己摸到左锁骨上小肿块可疑。遂进一步左锁骨上淋巴结超声显示淋巴结增大。.5.24行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理：转移性腺癌，结合酶标，符合肺源性。18号外显子未见突变。19号外显子未见突变。20号外显子未见突变。21号外显子见错义突变LR。PDL1免疫组化检测报告PD-L1肿瘤细胞：（1%+）备注：1、本次检测标本中肿瘤细胞计数：■＞个；□＜个2、肿瘤比例评分（tumorproportionscores，TPS）：□＜1%；■1%-49%；□≥50%；□不确定（＜个肿瘤细胞，结果可能不具代表性）3、PD-L1阴性对照：阴性；PD-L1阳性对照：阳性4、本次使用PDL1免疫组化抗体克隆号：■22C3□SP□EIL3N(R)。5.31超声内镜：：VBN到达病灶所在支气管（LB3cii），rpEBUS于LB3cii探及肿块，予以TBLB（5/7）。发现恶性肿瘤细胞，建议穿刺活检。年6月16日患者开始服用达可替尼（2片每日）。
图1.年5月初诊时CT和PET-CT提示双为了进一步明确诊断，行开颅肿瘤活检术，术中冰冻切片为上皮性癌，取部分肿瘤组织送石蜡切片病理检查。术后给予脱水降颅压等对症处理，患者精神仍较萎靡，GCS12’，拟转入放疗科进一步治疗。术后病理为上皮性癌。脑组织中看到乳头状腺样肿瘤细胞浸润，见核分裂象。免疫组化CK阳性,TTF1阳性。可考虑肺来源的转移癌。
三、患者治疗中的注意事项
病人整体状态非常好，病灶的SUV值整体不算高，锁骨淋巴结在CT及PETCT上并无提示，但是穿刺证实存在转移且存在基因突变靶点。这个患者在治疗的时候要注意维持患者的高生活质量，同时注意远处可疑病灶及头部磁共振的定期随访，而不是仅仅着眼于肺部治疗。尤其是肺癌晚期往往会出现脑部转移，即便没有出现脑部病灶，定期脑部随访尤其重要。
四、治疗效果
患者服用达克替尼后规律随访，肿瘤控制良好。肿瘤标志物癌胚抗原稳步下降至正常，变化如下：.5.14为6.0ug/L；.6.23为8.0ug/L；.11.16为1.7ug/L..11.22复查Pet-ct:左肺上叶纵隔旁见一软组织密度肿块影，大小约10*15mm，边缘可见分叶、毛刺征，与相邻胸膜粘连，显像剂摄取异常增高，SUVmax约为2.1；右肺上叶前段病灶，长径约为6mm，显像剂摄取增高，SUVmax约为1.4。L4/5棘突间未见异常显像剂浓聚。.11.16B超显示左锁骨上淋巴结肿大。年12月患者在患友群得知肺癌射波刀治疗效果好，医院射波刀中心行射波刀治疗。
同时，患者服用达克替尼副反应重，出现面部泛红及胃肠道不适，长期拉肚子，患者觉得副反应对身体影响大，难以耐受。年1月拟药物用完以后换副作用较轻的靶向药。
图2.年11月复查图3.射波刀治疗肺部病灶五、医生感悟
随着靶向药的出现，对于有治疗靶点的肺癌患者是巨大的福音，肺癌已经逐渐变成慢性病，如同本例患者服用靶向药以后病情稳定，生活正常，局部病灶明显缩小，肿瘤标志物指标恢复正常。同时PETCT的灵敏度也并不是%，特别是对于本身SUV值较低的病灶，如本例中锁骨淋巴结增大，B超可做出来，但是在PET-CT上并没有显示出来，因此患者本身对自己身体的