原创张云盛、张文娟医学界心血管频道
2种胸腔积液注意分辨！
病例介绍
●第一例：
患者，女性，71岁，患者主因“呼吸困难伴双下肢水肿10余天，加重1天”入院。
既往30年前有急性心包炎病史，30年来患者反复住院行胸腔积液治疗，通过口服利尿剂等进行治疗。
近期出现呼吸困难、双下肢水肿，1天前夜间出现夜间不能平卧呼吸困难等情况。
图1
心脏彩超：左房内径（LA）56mm、左室内径（LV）39mm、右房内径（RA）42mm、右室内径（RV）23mm、室间隔厚度（IVS）8mm、左室后壁厚度（LVPW）8mm、射血分数（EF）61%。
左房、右房显著增大，双心室明显缩小二尖瓣反流（轻度），三尖瓣返流（轻度）主动脉瓣返流（轻度）左后心包腔明显增宽、内见中强回声充填下腔静脉及肝静脉增宽，考虑肝淤血、双侧胸腔积液（右侧偏多）、腹水（少量）——以上符合缩窄性心包炎，建议进一步检查。
图2
●胸部CT平扫：
1.双侧胸腔积液并压迫性肺不张；
2.心影增大，以左心房增大为著，请结合超声心动检查；
3.右肺上、中、下叶支气管及其分支狭窄，建议复查或进一步检查；
4.两肺间质纹理增多；
5.右肺多发多条影，考虑慢性炎症或陈旧性病变；
6.纵膈内淋巴结部分饱满，请结合临床；
7.腹部情况请结合相关检查。
●诊断与治疗：
行右侧胸腔穿刺术，提示为渗出液、细胞学检查无殊、因胸腔内分隔、引流不通畅、引流约ml液体、再次负压抽吸约ml。该患者肝脏明显淤血肿大、触诊质地偏硬，考虑淤血性肝硬化可能，给予利尿、强心、抗感染等对症治疗。患者症状好转出院，出院后定期随访。
●第二例：
患者，男性，70岁，患者主因“呼吸困难30年，加重4天”入院。
既结核病史，外院曾诊断缩窄性心包炎外科手术治疗后病史，30年来患者反复住院行胸腔积液治疗。
4天前呼吸困难加重、双下肢重度水肿、夜间不能平卧，患者近期继续口服抗结核药物治疗。
图3
心脏彩超：主动脉窦内径正常；左房、右房增大，左室明显偏小；左室收缩可、舒张明显受限；左室、左后方左侧房室沟处探及大小约5.7*4.6*5.5cm中等回声团，边界尚规则、至左室受压明显减小、舒张显著受限；房间隔及室间隔完整；二尖瓣、三尖瓣可见返流信号，为中心性。
图4：胸部CT平扫
●影像描述
患者制动欠佳、图像伪影较重，大致观察如下：腔内可高密度影，支气管壁、两肺间质纹理增多，小叶间隔厚，两肺多发素条影。
右肺中叶、左肺下叶磨玻璃密度及实变影，肺门支气管血束粗；双侧钩骨上窝、腋窝纵隔内（隆突下间隙、气管前间隙及主肺动脉窗）弥漫多发饱满淋巴结影；心影增大、心包偏左下部类圆形软组织密度团块影、边缓环状钙化，CT值约40HU；心包可见多发弥漫钙化、双侧大量胸腔积液、邻近肺组织受压不张、胸壁皮下水肿。
●影像诊断
两肺间质纹理增多，间质病变；双侧支气管炎；
心包偏左下部类圆形软组织密度团块影，性质待定，建议结合病史结合增强CT检查；
气管腔内高密度影，考虑分泌物，建议排痰后复查；
两肺多发索条影，考虑慢性炎症或陈旧性病变；
心影增大；心包弥漫钙化；肺门支气管血管束增粗；右肺中叶、左肺下叶磨玻璃影及实变影，考虑心功能不全-肺水肿，合并感染性病变待除外。；
双侧锁骨上窝、腋窝、纵膈弥漫多发饱满淋巴结影；
动脉硬化；主动脉增粗，提示肺动脉高压；
双侧胸膜增厚；双侧叶间裂增厚；双侧大量胸腔积液；。
患者左室、左后方左侧房室沟处探及大小约5.7*4.6*5.5cm中等回声团，边界尚规则，边缓环状钙化，CT值约40HU，至左室受压明显减小、舒张显著受限、周围钙化明显、包裹积液。
我们考虑由于结核使得长期反复慢性炎症的发生导致炎性肿块可能性较大，但具体性质待定。
患者心功能较差，行双侧胸腔穿刺术引流，提示为渗出液，细胞学检查无殊，引流总共约3ml液体，给予利尿、强心、扩张血管、抗感染以及平喘化痰等对症治疗。
讨论
●缩窄性心包炎常见的病因包括：
结核性（最常见）、急性非特异性、化脓性、创伤性、放射性等。在急性心包炎后，渗出液不能完全吸收导致纤维组织增生，心包增厚黏连、钙化。心脏大小正常，偶可较小。长期可使心包缩窄，心肌可萎缩。
心包缩窄使舒张期心室充盈受阻，可导致：
上腔静脉回流障碍：颈静脉怒张。
下腔静脉回流障碍：肝淤血肿大、腹水、下肢水肿。
静脉压升高：吸气时颈静脉扩张更加明显即出现Kussmaul征。所以缩窄性心包炎的患者临床表现可有呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、浮肿、心率增快等填塞症状。
缩窄性心包炎的诊断困难，因为患者会表现为充血性心力衰竭或其他常见临床症状，如：胸痛、气促和腹痛。
因此，对于有类似持续症状患者，应考虑缩窄性心包炎的可能。利尿是改善体循环液体的潴留是内科治疗的关键，其他基于辅助对症治疗也是关键。
第二例病例如能及早进行心包彻底剥离术，可获满意效果，预后会比较好。但是由于错过最佳时机，到现在病程较久，有明显心肌受压萎缩和心源性肝硬化等严重病变，心功能很差，总体预后也比较差了。而第一例患者还是建议行外科手术治疗能够改善预后。
另外，这两个病例均因体循环淤血出现胸腔积液以及浮肿等情况。引起胸腔积液的病因很多（表1），胸腔穿刺术仅有25%的胸腔积液患者能通过胸腔穿刺术得到明确诊断。胸腔积液的明确诊断需要临床医生有敏锐的临床直觉和进行大量的鉴别诊断后方能得到。
44%～50%的缩窄性心包炎患者会发生胸腔积液。但是，临床实践中，很少会将缩窄性心包炎纳入胸腔积液的鉴别诊断中。
表1：胸腔积液的主要病因和积液性质
虽然两例患者胸腔积液性质均为渗出性，但仍考虑为缩窄性心包炎的可能性大，特别是对于有心包炎危险因素的患者。
心包炎危险因素包括：有充血性心力衰竭症状和体征、心脏手术病史、近期感染症状伴影像学检查提示心包增厚和钙化。
参考文献：
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：张云盛、张文医院医院心内科
责任编辑：董小雯
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原标题：《30余年病史、抽出3mL胸水，背后的原因是……》