好死和赖活，你选择哪一个？
有这样的说法：好死不如赖活，真的如此吗？
举一个例子，一位老年人直至80岁一直活得很好，尽管也患有高血压病、糖尿病，但病情得到有效控制，因此活得十分自在。此后相继出现一系列症状：浑身疼痛、晚上睡不着觉、焦虑不安，抑郁寡欢，对生活失去兴趣，甚至多次出现自杀的念头、失去方向感，找不到回家的路、失去记忆，不认识家人，这时就说老年人处于低生活质量期。83岁时，进入失能期，不能独立完成穿衣、洗澡，后来发展为无法自行进食、如厕，84岁时卧床不起，随后进入ICU抢救，85岁去世。低生活质量期和失能期合起来就是赖活期。
这位老年人直至80岁，一直活得很好，如果这个时候选择离世，这就是“好死”。80岁之后直至85岁的5年间，人还活着，但没有乐趣，甚至是很痛苦，特别失去独立生活能力之后，可以说是“生不如死”，80岁至85岁就是老年人的赖活期。让你选择，你是选择“好死”还是“赖活”。这真是两难的事，80岁就“好死”，心有不甘；选择“赖活”，80至85岁的日子苦不堪言，这是好的选择吗？
现在告诉你，老年人还可以有第三种选择，即可以将低生活质量和失能期推移至85岁去世前一周甚至一天，你肯定认为这一最好的选择。关键问题是我们能做到吗？怎么做？下面就来讨论这个问题。
一、老年人生命周期的划分
老年人的生命周期一般划分为三个阶段：健康期、低生活质量期和失能期，如图1所示。健康期是指老年人没有患病，或患有心血管病等慢性疾病，但病情得到有效控制的时期。一旦生活质量低下达到一定的程度，就说老年人进入低生活质量期；一旦丧失独立生活能力，即进入失能期。一般认为只要洗澡、室内走动、上下床、上厕所、穿衣和吃饭等6个项目中有一项需要别人帮助才能完成，即可认为患者失能。每个人的失能期有长有短，但必定存在。低生活质量期则不同，有些老年人在进入低生活质量期之前就失去独立生活能力，因此跳过低生活质量期而直接进入失能期。这些老年人的生命周期只包括健康期和失能期。因为低生活质量不一定失能，一旦失能，其生活质量必定低下。
所谓赖活期，就是低生活质量期加失能期（一些老年人的低生活质量期可以与失能期重合），每位老年人都要经历一个赖活期。我们都希望赖活期短一些，健康寿命长长一些。现在，平均来说老年人的赖活期多长？根据健康中国行动委员会年发布的《健康中国行动（-）》提供的数据，年我国平均健康寿命期是68.7岁，同年我国平均寿命是76.5岁，据此可以估算每位老年人平均要赖活7.8年，这可是够长的了！假如能找到缩短赖活期（即低生活质量和失能期）的方法，肯定会受到老年人的欢迎。
二、低生活质量的临床表现及生活质量评定量表
一位老年人出现如下一系列症状时，就说这位老年人进入低生活质量期。一般将低生活质量的临床表现归为8个维度，各个维度的低生活质量表现如下：
（1）躯体功能维度：跑步等重体力活动受限制；移动桌子、扫地、打太极拳等适度运动受限制；手提日用品，如买菜、购物等活动受限制；上一层或数层楼梯所限制；弯腰、屈膝、下蹲受限制；步行米以上甚至步行米也受限制；自己洗澡、穿衣受限制；
（2）躯体角色维度：因身体健康原因减少了工作或其他活动时间；本来想要做的事情只能完成一部分；想要干的工作和活动的种类受到限制；完成工作或其他活动困难增多；
（3）躯体疼痛维度：身体疼痛，而且影响工作和家务；
（4）总体健康维度：觉得自己比别人容易生病，觉得自己的健康状况在变坏；
（5）生命活力维度：觉得生活不充实、做事情精力不充沛、觉得筋疲力尽、感觉厌烦；
（6）社会功能维度：因为健康或情绪不好影响了与家人、朋友、邻居和集体的正常社会交往、因为不健康而影响走亲访友等社会活动：
（7）情感角色维度：因感觉压抑或忧虑等情绪的原因减少了工作或其他活动时间、本来想做的事情只能完成一部分、干事情不如平时细致；
（8）心理健康维度：总感觉自己的情绪非常不好，什么事情都高兴不起来，情绪低落；
如果在某一个维度出现上述生活质量下降的临床症状，就表明你在该维度存在生活质量低下的问题。不过要注意生活质量低下的临床表现都涉及个人的感觉。不像血压，你可以通过血压计的测量来客观地判定是否患有高血压病。一个人的生活质量的高低只能根据专门设计的生活质量评价量表的得分来确定。SF-36就是常用的生活质量评价量表之一，它通过上述8个维度的36个问题要你回答，根据你的回答即可计算出每个维度的得分。SF-36是一类正向评分的量表，即得分越高表明生活质量越高。
各个维度合格分（即正常值）是多少呢？这需要通过对大量正常人群的实际检测来确定，正常人群SF-36的得分均值即为正常值，我们称为常模。潘廷芳（年）根据我国6省市人群测得的SF-36常模如下：
躯体功能维度：87.92±16.98躯体角色维度：77.50±34.86
躯体疼痛维度：82.88±16.98总体健康维度：62.51±17.88
生命活力维度：68.17±17.63社会功能维度：80.67±19.98
情感角色维度：67.87±39.44心理健康维度：68.47±16.90
上述各项常模值后±的是标准差，因为常模是许多正常人得分的平均值，因此就会有相应的标准差。常模值减去一个标准差即可作为判定某个维度生活质量是否低下的标准。例如心理维度常模值68.47，减去标准差16.90等于51.57，假如某个人的心理健康维度得分低于51.57，即表示这个人心理维度处于低生活质量状态，得分越低表示该维度生活质量越差。
这样，我们就可以判定某位老年人在某个维度上是否处于地生活质量的状态，一个人低生活质量的维度越多，就表示这个人的生活质量越差。
三、如何提高老年人的生活质量？
老年人的生活质量能提高吗？如何提高？首先要讨论生活质量为什么下降？可能有人以为是疾病所致，其实并非全然如此。疾病与生活质量有联系，又有区别。疾病可能导致生活质量的下降，但生活质量的下降并不一定是疾病引起的，除了疾病，还有一个重要的持续性的原因—衰老会导致生活质量的下降，而且是老年人生活质量下降的主要原因。例如衰老导致肌肉萎缩，提重物等与体力有关的活动当然会受限制；衰老时大脑也会萎缩，记忆力、认知能力下降也就很自然。因此我们不能按照治疗各种慢性疾病的思路来探讨如何提高生活质量，我们不能指望服用某种药物来提高生活质量，必须另辟蹊径，那就是各种养生活动。大量的实证研究表明健康知识养生、膳食养生、运动养生、心理养生等养生活动能有效地提高老年人的生活质量。我们已经讨论过各种养生活动对于各种慢性疾病的辅助治疗作用，实际上各类养生活动还能提高老年人的生活质量。限于篇幅，我们只能列举一些典型实证研究文献的结果来说明养生活动如何有效地提高生活质量，据此说明养生活动可以缩短老年人的赖活时间。
陈炜（）以位中老年人为研究对象，随机分为实验组65人开展太极拳运动，每周≥3次；对照组人，又分为对照组1：61人，开展慢跑、登山、毽球等运动，每周≥3次，每次≥30分钟；对照组2：40人基本不参加运动锻炼。持续1年后检测三个组的SF-36量表8个维度的得分，结果是实验组高于对照组1，对照组1高于对照组2，各组之间的差异均有统计学意义上上网显著性。例如躯体功能维度，三个组的得分依次为89.00、86.80和82.00（略去标准差）；总体健康维度，三个组的得分依次为63.83、60.64和50.45分。组间比较差异显著，表明太极拳运动能显著提高生活质量各维度评分，慢跑等运动也有提高作用，但效果比太极拳运动差。
杨莉（年）于年12月至年7月，以住院的60名癌症患者为研究对象，随机分为实验组和对照组各30人，对照组采用常规护理，实验组外加心理干预联合健康教育，观察癌症病人疼痛程度和生活质量评分的变化。疼痛程度采用视觉模拟评分法（分值越高疼痛越厉害），生活质量采用国际抗癌联盟的karnofsky评分量表，治疗前后分数差10分以上为提高，计算生活质量提高所占的比例。治疗前后比较，对照组疼痛评分从7.41降为5.01；实验组从7.94降为3.01，实验组镇疼效果显著高于对照组，两者差别有统计学意义；实验组生活质量提高的人数占80.00%，对照组只占33.33%，两者差别有统计学意义。
季加伟（年）以20医院的老年人为研究对象，考察健步走对生活质量的影响，健步走方案是每周运动4次，每次5～10分钟准备活动，再健步走1小时，心率控制在［（-年龄）-静息心率］×（60%～85%），通过心率控制运动强度。用SF-36观察生活质量，6个月后检测结果表明，所有8个维度的评分均有显著提高（P＜0.05），其中躯体功能维度从79.29升高至82分，躯体职能维度从39.29分升高至60分等等。
王红雨（年）选择街道老年女性人，随机分为实验组86和对照组93人，研究广场舞对于生活质量的作用，采用SF-36量表检测。广场舞共6套，锻炼时间晚6点至8点，6个月后检测结果表明，实验组实验前后比较，各维度均值差异显著（P＜0.05或P＜0.01）；对照组实验前后各维度得分无显著差异。例如，躯体职能维度均值分，实验组从42.29升至60.00分，对照组从42.54分升至45.45分；躯体疼痛分均值，实验组从74.54升至81.89分，对照组从76.03分降至75.00分。
四、结论
“好死”与“赖活”的争论实际上是两种不同医学观念之间的争论。选择“赖活”者认定延长寿命是第一位的，管他生活质量高还是低，活着就能长寿。于是将重点放在疾病的研究上，疾病的原因是什么？如何预防疾病？如何诊断疾病？如何治疗疾病、控制病情？对于各种癌症，关心的是5年存活率，10年存活率是多少？这样的医学观我们称之为疾病为中心的医学观。与这种医学观相应的就是生理-心理-社会医学模式。“好死”是另一种片面的选择，只看到生活质量的重要性，忽视了延长寿命的重要意义。正确的医学观应该既重视寿命的延长，同时要追求高的生活质量，这样的医学观可以称其为健康寿命为中心的医学观，与其相应的医学模式就是生理-心理-社会-养生医学模式。《健康中国行动（-）》关于健康水平的两个指标，一是人均预期寿命，二是人均预期健康寿命。我们不能只追求人均预期寿命（以疾病为中心的医学观），同时还要追求人均健康预期寿命，为此需要实现从疾病为中心的医学观向健康寿命为中心转变。
因此，我们既不能选择“好死”，也不能选择“赖活”，而应该在提高人均预期寿命的同时提高人均健康寿命。