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年，Carruther等首次使用A型肉**素（BTA）来治疗眉间皱纹，因其易用、方便、安全，使注射BTA减少动态皱纹在全世界广泛流行。然而，最近BTA应用目的已经远远不只是简单减少皱纹，已经扩展到对咬肌塑形以对面部轮廓进行重塑，腓肠肌注射进行小腿部位的塑形，以及腋部注射改善多汗症。
东亚人和白种人之间的解剖差异
与白种人相比，亚洲人面部肌肉通常较小，同时肌肉活动度也弱。亚洲人的皱眉肌比白种人更短。亚洲人肌肉质量较小不仅是因为基因差异，也是由于文化差异，因为亚洲人比白种人更少使用面部表情肌。此外，与白种人相比，亚洲人的年龄相关皱纹更少。这可能是因为与白种人相比，亚洲人的皮肤更厚，表面肌肉腱膜系统的深、浅层脂肪较多，表面肌肉腱膜系统和深层（腮腺咬肌）筋膜之间有厚的脂肪和纤维连接。因此，东亚人使用BTA的剂量比白种人要低。
A型肉**素的稀释和储存
冻干BTA粉末需要加入无防腐剂的生理盐水溶解后使用。然而，提倡用含防腐剂盐水的观点认为，在不影响BTA效果的情况下，这种盐水可以减轻注射BTA时的疼痛感9.。使用不同体积（1~10mL）的正常生理盐水溶解BTA粉末，常用2.5mL、3.3mL，浓度分别为4U/0.1mL和3U/0.1mL。
对于溶解后的BTA在冰箱内存储效果有不同的观点。根据得到的数据和临床经验，多数医师将溶解后的BTA放在冰箱里储存超过4周。
注射标记题
BTA注射点应根据肌肉和骨性标记来选择而不是仅依靠皮肤。眉不是特别可靠的皮肤标记，尤其是眉下垂的老年人和女性，因为他们习惯用镊子等方法来修改眉毛形状。检查覆盖的软组织一脂肪和皮肤，可作为有用的标记。
注射层次题
虽然皮内注射有减少瘀青的好处，但是准确注射到真皮内是非常困难的，如在皮肤特别薄的下睑。而且，皮内注射要比皮下注射和肌肉注射更疼。因此，皮下注射和肌肉注射时，描述BTA在深层肌肉的落点更加现实，如咬肌和皱眉肌。
■注射部位与相应技术
额纹
目标肌肉是额肌（图29.1）。重点考虑如下：
1.筛选眉下垂风险的人（如睑下垂求美者或先天用额肌睁眼的人）是先决条件。与白种人相比，亚洲人的眉和睑裂之间距离较宽，从美学观点看来，眉下垂是相当尴尬的不良反应。典型的有眉下垂风险者为老年人（如50岁或更大），这些求美者需要2~3U的低起始剂量。
图29.1额部水平线注射BTA。（a）注射前。（b）注射后2周
2.与白种人相比，因为肌肉质量小和过度活动少，许多亚洲人需要小剂量BTA。
皮内层次的微滴技术有助于保持正常表情。通常，推荐2行6~7个注射点（图29.2a）。对于额部高的人，也可行3行注射（图29.2b）。因为存在导致眉下垂的风险，建议起始剂量为3~6U，总剂量不超过12U。
图29.2前额水平线BTA注射位点和剂量。（a）2行6-7个BTA注射点和剂量。（b）对于额部高求美者，也可3行注射[经过SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
皱眉纹
目标肌肉是皱眉肌和降眉间肌（有时为眼轮匝肌）（图29.3）。重点考虑如下：
图29.3皱眉纹注射BTA。（a）注射前。（b）注射后2周
1.与白种人相比，亚洲人的皱眉肌更短小，肌肉活动少，因此BTA的剂量更小。也因如此，在降眉间肌和皱眉肌中部（不是皱眉肌外侧）的4点注射方式（而不是白种人标准的5点注射方式），对于亚洲女性通常是合适的。当然，5点注射方式对于亚洲男性和其他肌肉体积较大的人也是合适的。为了避免“武士眉”（多见于宽脸亚洲人的一种奇怪的表情），在眉毛上2cm的额肌额外注射0.5UBTA，与外眦线一致，有助于形成白种人的标准眉型。
2.与单独应用BTA相比，伸展试验有助于发现适合BTA和软组织填充物联用的个体，是最合适的策略。应选择4个肌肉注射点（降眉间肌的2个注射点用2U，皱眉肌中部的2个注射点用4U）（图29.4a）。去除皱眉纹的标准欧洲模式是在瞳孔中线的皱眉肌外侧缘额外给予1～2U（图29.4b）。
图29.4皱眉纹BTA注射位点和剂量。（a）肌肉注射4个点（降眉间肌的2个点用2U，皱眉肌中部2个点用4U）。（b）皱眉纹的标准欧洲模式是在瞳孔中线的皱眉肌外侧缘额外给予1~2U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
对于眼轮匝肌有过度活动的求美者，偶尔需要在眉上方外眦线处额外注射1U。
为了避免眼睑下垂这一最严重和尴尬的并发症，通过触摸骨性边缘，在骨性眶缘上面的皱眉肌找到注射点，然后用非优势手指缓慢注射，同时按压骨性眶缘，避免BTA弥散到眶缘以下。
外眦皱纹（鱼尾纹）
目标肌肉是眼轮匝肌（图29.5）。重点考虑如下：
图29.5外眦皱纹注射BTA。（a）注射前。（b）注射后2周
1.在外眦线保留表情线非常重要，可以适当维持自然的面容。
2.注射前确认引起外眦区域皱纹的原因是眼轮匝肌而不是额肌非常重要。眶下方水平线和外侧额骨区域的下降是由额肌活动造成，因此不是BTA注射的适应证。这需要在治疗前与求美者交流，使求美者保持合理的期望。
3.对于额骨明显和泪沟处有丰富额骨前脂肪的亚洲人，在通过BTA注射处理鱼尾纹后，其外侧颧骨区域将更突出，这通常也是亚洲人不喜欢的。在这些求美者的下面部注射是无效的，相反，此时需要低剂量注射（如0.5U）。
为了避免血肿，可以在有丰富血管的治疗区域行皮下注射。至少需要注射3个点，每个注射点需要2~3U。根据皱纹的形式，还可另行选择1~2个注射点进行注射（图29.6）。
图29.6外眦皱纹BTA注射位点和剂量。至少采用3个注射点，根据皱纹情况另择或高或低的1~2个注射点（紫色）进行注射[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
眉（眉上提和成形术）
目标肌肉是降眉肌肉（皱眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌）。重点考虑如下：
1.随着年龄的增长，眉会逐渐下垂，所以维持自然的眉位置比较重要。
2.用肉**素“提升”眉，是通过影响再平衡机制来减弱降眉肌肉力量，如皱眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌，已经被认为是一种年轻化方法。欧洲人的年轻态眉很少位于较高的额部，随着年龄的增长，因为上睑下垂的部分代偿作用，眉会逐渐增高。与欧洲人相比，亚洲人的眉与睑裂间的距离更宽，所以眉提升对亚洲人和随年龄增长而逐渐出现眉下垂的人有意义。
3.用肉**素行眉毛成形，已经在欧洲文献中得到广泛阐述。然而，明显的弓形眉可能在亚洲人中看起来特别不自然，因为他们的脸相对更宽。与欧洲人描述的相比，亚洲女性更喜欢的是在外侧三分之二的扁平而低的眉形状。这并没有降低面容协调性，反而可使其进一步提高。无论是在自己国家的亚洲人，还在移民到其他国家的亚洲人，都特别不喜欢侧面拉升的“武士眉”。
经典的计划是在眉间和眼轮匝肌联合应用BTA注射治疗。
眶下皱纹
目标肌肉是眼轮匝肌的下半部分、眶前和眶周部分肌肉。重点考虑如下：
1.皮肤弹性差的求美者不能在眶下区域注射。
2.不能在紧邻睑缘下部的眼轮匝肌的睑板前部分进行注射，因为在此区域注射BTA减轻了东亚人眶周肌肉突出，而东亚人认为该突出是女性美丽的标志。
3.在为眶下脂肪突出的求美者进行注射时需要谨慎，因为存在加重脂肪突出的风险。推荐在眼轮匝肌的眶前和眼窝部分之间选择注射点。推荐在每侧眶部选1行5个或6个注射点，总剂量不超过2U（图29.7）。
图29.7眶下皱纹BTA注射位点和剂量。推荐在眼轮匝肌的眶前和眼窝部分之间，每个眼睛选1行5个或6个注射点，总剂量不超过2U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul：SeoulMedicalBooksPublishing；4]
眶下眼增大
目标肌肉是睑板前的眼轮匝肌。重点考虑如下：注射BTA能够去除睑板前的隆起，轻微拉低下脸缘以使睑裂增宽。然而，对韩国人、中国人和其他亚洲人不能减少睑板前肌肉隆起，因为他们认为那是女性美丽的标志一—卧蚕，是“大眼睛”的光学错觉。通过注射透明质酸填充物能使卧蚕（眉）更明显。因此，在此区域行BTA注射在东亚人中是禁忌的。
每侧眶部选一个注射点，位于在瞳孔中线的下睑缘下方1～2mm。建议每只眼2U（图29.8）。
图29.8眶下眼裂增宽BTA注射位点和剂量。每只眼选一个注射点，位于瞳孔中线的下脸缘下方1~2
mm。建议每只眼2U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
鼻尖提升
目标肌肉是降低鼻中隔肌和鼻肌（有时是提升上唇鼻翼肌），重点考虑如下：
1.在亚洲国家，鼻尖提升通常采用注射填充物的方法而不是只单用肉**素。注射肉**素与鼻填充物相结合在鼻部产生固定作用，使填充物保留的时间更长。
2.如果鼻肌或提上唇鼻翼肌明显，将鼻肌或提上唇鼻翼肌与降鼻中隔肌联合处理效果更好。
处理鼻尖时推荐在鼻中隔下（鼻唇连接处）选一点注射4U，深至降鼻中隔肌起始处的鼻棘，并同时在鼻肌选两点注射4U（图29.9）。
图29.9鼻尖提升BTA注射位点和剂量。建议深至降鼻中隔肌起始处的鼻棘，同时在鼻肌选两点注射4U。（a）正面观。（b）侧面观[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
Bunny纹
目标肌肉是提上唇鼻翼肌和鼻肌。重点考虑如下：中心垂直bunny纹是由鼻肌造成的，可以通过BTA注射完全消除。然而，鼻背部外侧的bunny纹是由提上唇鼻翼肌和中部口轮匝肌造成的，不能被完全消除，也不推荐完全使提上唇鼻翼肌瘫痪。
对于所有个体，在鼻唇沟中部进行注射能够避免偶然发生的提上唇鼻翼肌完全瘫痪。建议选取3个注射点，每点2U（图29.10）。
露龈笑
目标肌肉是提上唇鼻翼肌，重点考虑如下：
图29.10Bunny纹注射BTA位点和剂量。建议选取3个注射点，每点2U[使用经过SeoKK允许.BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul：SeoulMedicalPublishing；4]
1.作用机制是减弱提上唇肌肉的过度活动，以减轻牙龈的过度暴露（“露龈笑”）。
2.重要的是只能把BTA注射到提上唇鼻翼肌，因为如果麻痹其他提上唇肌，会导致笑容看起来古怪。
3.对鼻唇沟较长和上唇突出的亚洲人进行肉*素注射时要谨慎，因为可能导致人中进一步拉长。
推荐在鼻翼外侧进行肌肉注射。注射不能太靠外，否则面部表情可能会在微笑时发生改变。推荐选取2个注射点，每点2~4U（图29.11）。
图29.11露龈笑BTA注射位点和剂量。建议在鼻翼外侧进行肌肉注射，每点2-4U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul：SeoulMedicalBooksPublishing；4]
口周皱纹
目标肌肉是口轮匝肌，重点考虑如下：
1.低的起始剂量有助于保留口轮匝肌的关闭作用。一些对面部表情有重要作用的肌肉紧邻口轮匝肌，因此注射时，要谨慎，避免误将BTA注射到相邻肌肉中。
2.对鼻唇沟较长和上唇突出的亚洲人进行肉**素注射时要谨慎，因为可能导致鼻唇沟进一步拉长。
推荐在上唇朱红色边界的两侧至少选取2个注射点。有时可能在下唇增加2~4个点。推荐每个点注射1U（图29.12）。
图29.12口周皱纹BTA注射位点和剂量。（a）建议选上唇朱红色边界，每侧至少选取2个注射点，每点1U。（b）有时可能在下唇增加2~4个点[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
嘴角提升（木偶纹）
目标肌肉是降口角肌。重点考虑如下：
1.对于已存在的木偶纹，通常采用注射填充物和肉**素相结合的办法，而不是单独使用肉**素。这是因为肉**素的再平衡作用（如BTA减弱降口角肌力量）会导致口角上提。因此，BTA注射是使用填充物时常联合使用的方法。
2.降口角肌是降下唇肌上方的最表浅肌肉。如果降下唇肌受肉**素影响，可能会发生下唇活动不对称或下唇无力。
3.口角轴处聚集了嘴角（包括降口角肌）周围多块肌肉，在58.4%的亚洲人中低于口角水平线。因此，为了避免偶然弥散到负责口角活动的其他肌肉，肉**素应注射到降口角肌的下部。
皮下注射能够避免偶然弥散到降下唇肌。建议在降口角肌的下1/3处选取注射点，注射2~4U（图29.13）。
图29.13嘴角提升（木偶纹）BTA注射位点和剂量。建议在降口角肌的下1/3处选取注射点，注射2～4U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
鹅卵石样下颏
目标肌肉是颊肌。重点考虑如下：
1.由于颏肌长期过度活动导致“鹅卵石”样下颏，随着年老而逐渐加重，能够通过在颏肌行BTA注射得到改善。
2.行BTA注射时不能太靠近降下唇肌，避免因BTA扩散到该肌肉造成不对称的风险。
推荐在距下颏下缘中心线1cm的地方选取2个注射点，肌肉注射4U。另外需要至少选取2个注射点，每点皮下注射2U（图29.14）。
图29.14鹅卵石下颏BTA注射位点和剂量。建议在距下颏下缘中心线1cm的地方选取2个注射点，肌肉注射4U。另外需要至少选取2个注射点，每点皮下注射2U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
颈横纹
目标肌肉是颈阔肌。重点考虑如下：
1.在颈阔肌注射BTA能够减少颈横纹。与欧洲人相比，亚洲人的颈横纹交叉更常见。因此，在亚洲人中很少有所谓的火鸡脖畸形。
2.在颈阔肌注射BTA可能导致休息时肌张力减弱，肉**素的再平衡会带来假提升作用。沿颈阔肌带，从下颌线周围的肌肉附着区到邻近锁骨的起始区进行肌肉注射，注射点间隔2cm。推荐每点剂量为2~4U，一次总剂量不超过80U（图29.15）。
图29.15颈阔肌BTA注射位点和剂量。沿颈横纹，从下颌线周围的肌肉附着区到邻近锁骨的起始区进行肌肉注射，注射点间隔2cm。推荐每点剂量为2～4U
咬肌肥大
目标肌肉是咬肌（图29.16）。重点考虑如下：
1.BTA注射的主要优点是通过改变亚洲人方形颌来改善下半脸的形状。假如求美者的肌肉体积大，通过减少咬肌的厚度，任何人都能在一定程度上使脸型变小。
2.BTA注射治疗方形颌的作用机制是一种肌肉的失用性萎缩，因此治疗起效和作用达到峰值都存在时间延迟。这与常规除皱治疗不同，后者起效开始于2~3天后，注射后1~2周作用达到峰值。在临床实践中，BTA对咬肌的作用于注射后2周起效，2~3个月达到峰值。
3.6个月后，肌肉体积逐渐恢复到一定程度；注射后10~12个月，肌肉恢复原来体积。这是因为肌肉萎缩是可逆的，3~6个月后会复原。然而，根据个人的习惯，如磨牙症、不自觉的牙关紧闭和咀嚼过多，效果的持续时间也不同。也有报道BTA在咬肌肥大治疗中的效果能维持1~2年或更长，即使是只进行了单次注射[30。在获得性咬肌肥大的个体中，只要他们避免吃硬食物，无牙关紧闭的习惯，BTA的持续作用时间将会延长。
4.因咬肌肥大造成正面方形颌的求美者是接受这一独特治疗的最佳人选。
5.造成咬肌肥大的因素包括牙关紧闭、磨牙症以及习惯性咀嚼口香糖或干、硬食物。一侧咀嚼能导致不对称的咬肌肥大。
6.颧骨明显的女性往往希望不要让额骨看起来更突出，因此，缩小咬肌下部而不是整块肌肉最合适。
7.原来双颊深陷的人需要被提前告知BTA注射有使脸颊凹陷加深的风险，因为治疗后肌肉体积会减小。
8.40岁或40岁以上的面颊松弛的求美者，通常在治疗后松弛会加重。
9.部分个体在注射后可能会出现轻微、短暂的肌无力，如咀嚼困难，通常在3个月内会恢复正常。
注射肉**素重塑下颌时，目标区域是咬肌中下部。注射充分深入并触及下颌骨非常重要，而不是中等深度注射。浅表注射能够减弱附着在咬肌前端表面的笑肌，造成面部表情的尴尬改变（如笑容不对称、不自然）。为了避免出现面部表情不自然、不对称，除了深部注射，注射时还要深入咬肌前缘内至少1cm。
为了美容而进行脸下部轮廓重塑时，耳屏和嘴角之间构成虚线，该虚线下方的咬肌下部是主要靶区。方形颌的安全和有效注射区域可以描述为：上缘是连接耳屏和嘴角的假想线，下缘是下颌骨边界，前后缘是咬肌的前后边界。注射点为边界内至少1cm，以避免BTA扩散到其他面部肌肉。
根据肌肉体积，推荐选取4~6个注射点，每点注射5U（图29.17）。
图29.17咬肌肥大BTA注射位点和剂量。根据肌肉体积决定注射点数量。（a）4个注射点。（b）6个注射点[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
腮腺肥大
目标是腮腺。重点考虑如下：
1.肥大腮腺导致下面部呈方形。因为唾液腺内的乙酰胆碱能为BTA阻断，因此腮腺内注射BTA能够导致腮腺萎缩[33]。事实上，在肥大或突出的腮腺内注射BTA能够缩小下半脸的宽度。
2.腮腺内注射BTA很少导致口干，因为71%的唾液来源于下颌下腺[34]。围绕下颌角的腮腺最突出部分是最有效注射部位。注射应深入腺体。根据腮腺体积，推荐选取5~6个注射点，每点注射5U（图29.18）。
图29.18腮腺肥大BTA注射位点和剂量。根据腮腺体积，推荐选取5~6个注射点，每点注射5U[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）.Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
皮内肉**素注射
重点考虑如下：
1.多点皮内BTA注射（皮内BTA）已在亚洲广泛开展，有各种各样的名字，如
“mesobotox”“dermatoxin”和“microtoxin”。治疗不仅可减少动力性面部皱纹、静态皱纹和毛孔，同样也产生所谓的感觉提升效果或假性提升，即使实际提升效果没有被客观证实。因此，皮内BTA被认为能够产生全面的抗衰老作用。
2.动力性皱纹能通过传统的BTA肌肉注射去除，也能通过BTA扩散到下层面部表情肌去除，因为BTA可以从真皮层立体扩散，部分面部表情肌肉也可进行注射。
3.改善静态皱纹和收缩毛孔的效果，能使皮肤看起来光泽和紧致。这涉及真皮水肿，是由下层肌肉麻痹引起的短暂轻微淋巴引流不充分造成的。皮肤水肿可使静态皱纹和扩张的毛孔得到改善。
4.在一些早期记录中，BTA皮内注射可以减少皮脂产生和毛孔突出[35-。乙酰胆碱受体分布于皮脂腺[38]，BTA被认为可以抑制皮脂腺的活动和缩小毛孔，通过平滑外观来改善皮肤。近来，在油性皮肤求美者皮内注射BTA来减少皮脂产生和毛孔缩小的方法得到了客观的阐述。
5.事实上，此处的提升作用不是真的提升，只是一种视觉假象，通过减少咬肌体积来改善下半脸轮廓，或通过减弱须肌和颈阔肌使下颌线明确、锐利。
推荐传统肌肉注射结合多点皮内注射。传统肌肉注射在一些深层肌肉的部位作为补充方法，如皱眉肌、颏肌和咬肌区域。皮内注射的区域包括前额、脸颊和颧骨前部（图29.19）。
图29.19BTA皮内注射位点和剂量。白点示皮内注射位点，灰点示肌肉内注射位点。（a）正面观。（b）侧面观[经SeoKK允许引自BotulinumToxinforAsians（inKorean）Seoul:SeoulMedicalBooksPublishing；4]
并发症及其处理
因此，一旦注射，至少2~3个月没有办法逆转其作用。因此，对于有风险求美者进行筛选评估和预防最为重要，注射时应仔细、谨慎方法。
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