李敏中西医今日和您共享“痿证之方证对应”。
痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称为“痿躄”。痿是指痿弱不用，“躄”是指下肢软弱无力，不能步履之意。
痿证形成的原因颇为复杂。外感温*、湿热之邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经*性药物等，均可致使五脏受损，气血亏虚，精津不足，肌肉筋脉失养，发为痿证。
三十三、痿证
总歌诀：痿证津伤清燥选，湿热浸淫二妙散。脾胃参补肝肾潜，脉络瘀阻圣愈还。1.肺热津伤痿清燥（清燥救肺汤）2.湿热浸淫痿二妙（加味二妙散）3.脾胃虚弱痿参补（参苓白术散合补中益气汤）4.肝肾亏损痿虎潜（虎潜丸）5.脉络瘀阻痿圣还（圣愈汤合补阳还五汤）分述
肺热津伤痿清燥（清燥救肺汤）
清燥救肺汤
组方桑叶9石膏7.5甘草3人参2胡麻仁3真阿胶2.5麦门冬3.5杏仁2枇杷叶3
趣记：伤肝失信，阿爸人脉服。
方歌：
清燥救肺参草杷，石膏胶杏麦胡麻，经霜收下冬桑叶，清燥润肺效堪夸。
方义：
方中重用霜桑叶为君，取其质轻寒润入肺，清透宣燥热，清肺止咳。石膏辛甘大寒，善清肺热而兼能生津止渴；与甘寒养阴生津之麦门冬相伍，可助桑叶清除温燥，并兼顾损伤之津液，共为臣药。肺为娇脏，清肺不可过于寒凉，故石膏煅用。《素问?脏气法时论》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”用少量杏仁、枇杷叶苦降肺气，止咳平喘；阿胶、胡麻仁以助麦门冬养阴润燥。《难经?十四难》云：“损其肺者，益其气。”而土为金之母，故用人参、甘草益气补中，培土生金，以上均为佐药。甘草调和诸药兼为使药。诸药合用，使燥热得清，气阴得复，肺金濡润，肺逆得降，诸症自除。
本方治疗温燥伤肺重证，多由秋令久晴无雨，温燥伤肺所致。肺合皮毛而主表，燥热伤肺，故身热头痛；温燥伤肺，肺失肃降，故干咳无痰、气逆而喘、胸满胁痛、咽喉干燥、鼻燥；燥热偏重，灼伤气阴，则心烦口渴、舌干少苔、脉虚大而数。治当清燥热，养肺阴，降肺气，补气阴。
本方为治疗温燥伤肺重证之代表方。以身热，干咳无痰，气逆而喘，舌干少苔，脉虚大而数为辩证要点。2.湿热浸淫痿二妙（加味二妙散）
加味二妙散
趣记
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加味二妙藏四妙，防已木瓜萆龟蚕。
组方：
*柏苍术牛膝防已木瓜萆薢龟板薏苡仁蚕砂
方歌：
加味二妙湿热痿，两足萎软热难当，防已薏瓜蚕萆入，*柏龟板牛膝术。
方义：
本方清热利湿，通利筋脉，用于湿热内盛，筋脉壅滞之证。方中苍术、*柏清热燥湿，萆薢、防已、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿通络；龟板滋阴壮骨。
若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、蒲公英、土茯苓清热解*利湿；湿热伤阴，兼见两足焮热，心烦口干，舌质红或舌苔中剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加玄参、山萸肉、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫暗，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、红花。
3.脾胃虚弱痿参补（参苓白术散合补中益气汤）
参苓白术散
组方：
莲子肉9薏苡仁9缩砂仁6桔梗6白扁豆12人参15白术15白茯苓15甘草10山药15（大枣3牧）
趣记：
四君子仁义斗桔连山（沙夫人一早要接编百草帘）
方歌：
参芩白术扁豆陈，山药甘莲砂薏苡仁，桔梗上浮兼保肺，枣汤调服益脾神。
方义：
方中人参补益脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，共为君药。山药补脾益肺，莲子肉健脾涩肠，扁豆健脾化湿，薏苡仁健渗湿，均可资健脾止泻之力，共为臣药。佐以缩砂仁芳香醒脾，行气和胃，化湿止泻。桔梗宣利肺气，一者配砂仁调畅气机，治胸脘痞闷；二者开提肺气，以通调水道；三者以其为舟楫之药，载药上行，使全方兼有脾肺双补之功，亦为佐药。炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药，而为佐使。诸药相合，益气健脾，渗湿止泻。后世亦有称本方为脾肺双补之剂，用于肺脾气虚之久咳证。
《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多陈皮一味，适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞者。
本证乃由脾胃虚弱，运化失司，湿浊内停所致。脾胃为后天之本，气血生化之源，主肌肉、四肢百骸。脾气既虚，则气血生化不足，而见气短乏力、面色萎*、舌质淡、脉虚缓；肌肉、四肢百骸失其濡养，而见形体消瘦；脾虚失运，泻浊内停则饮食不化，肠鸣泄泻；湿阻气机而胸脘痞闷。
本方为健脾渗湿止泻之常用方。以乏力，肠鸣泄泻，舌淡苔腻，脉虚缓为辨证要点。
附方
七味白术散人参6白茯苓12炒白术12甘草3藿香12木香6葛根15功用健脾益气，和胃生津。主治脾胃虚弱，清阳不升证。呕吐泄泻，频作不止，烦渴欲饮。
补中益气汤
组方：
*芪18甘草9人参9当归3橘皮6升麻6柴胡6白术9
趣记：
四君子仁无福祈财，急跪神。（异功无妇，柴妈当妻）
方歌：
补中益气芪术陈，升柴参草当归身，虚劳内伤功独擅，亦治阳虚外感因。
方义：
方中重用*芪为君，其性甘温，入脾肺经，而补中气、固表气，且升阳举陷。臣以人参，大补元气；炙甘草补脾和中。君臣相伍，如《医宗金鉴》谓“*芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，可大补一身之气。李东垣称此三味为“除湿热烦热之圣药也”。佐以白术补气健脾，助脾运化，以资气血生化之源。其气既虚，营血易亏，故佐用当归以补养营血，且“气为血之宅”，可使所补之气有所依附；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞。更加升麻、升阳举陷，与人参*芪配伍，可升提下陷之中气。《本草纲目》云：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”诸药合用，既补益中焦脾胃之气，又升提下陷之气，且全方皆为甘温之药而能治气虚发热证，即所谓“甘温除大热”之法也。
本方是李东垣为治气虚发热而立，谓其证乃由“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而类，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热，盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪……此皆脾胃之气不足所致也”。即病由饥饱劳役，损伤脾胃，中气虚馁，升降失常，清阳下陷，阴火则上乘土位，泛溢肌腠，故而发热。其热为劳倦内伤所致，故李氏明确指出“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其之则愈”。至于脾胃气虚证、气虚下陷证，亦皆由饮食劳倦，损伤脾胃所致。所治之脾胃气虚证，当与四君子汤证同类，惟其虚之更甚。脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见脱肛、子宫脱垂及久泻、久痢等症。是方治证虽分三端，然脾气大虚之机乃属异中之同，故补中益气汤补益中气，乃取法之本。中气下陷者，理当升阳举陷；气虚发热者，当尊东垣独创“甘温除热”之法。
辨证要点本方为体现“甘温除热”法，治疗气虚发热证及脾虚气陷证之代表方。以中气虚弱，或清阳下陷，或慢性发热，症见少气乏力、面色?白、舌淡、脉虚软无力为辨证要点。
附方
升陷汤生*芪18知母9柴胡4.5桔梗4.5升麻3功用益气大气下陷证。症见气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。4.肝肾亏损痿虎潜（虎潜丸）
组方：
酒炒*柏洒炙龟板陈皮60酒炒知母60熟地*60白芍药60锁阳45炙虎骨30干姜15
趣记：
虎潜丸用大补阴，姜陈白芍锁虎骨。
方歌：
虎潜足痿是妙方，虎骨陈皮并锁阳，龟版干姜知母芍，再加柏地作丸尝。
方义：
虎潜丸主要用于治疗肝肾不足的痿证。方用大补阴丸（知母、*柏、龟板、地*）填精补髓、滋阴清热，配以虎骨（代以狗骨或狗脊、露蜂房）强健筋骨、利关节，治标与治本兼顾；当归、白芍养血益肝；张景岳指出：“治痹之法最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风湿等药，再伤阴气，必反增其病矣。”故配锁阳温肾益精，干姜、陈皮理气和中，既防苦寒伤胃，又使滋而不腻。
若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，脉沉细无力，则不可过用寒凉以伐生气，当去*柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂；若证见面色无华或萎*，头昏心悸，加*芪、*参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；腰脊酸软，加杜仲、续断，补骨脂、狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳，干姜，或用六味地*丸加牛脊髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；遗精遗尿者，加金樱子、桑螵蛸、覆盆子缩尿止遗。
5.脉络瘀阻痿圣还（圣愈汤合补阳还五汤）圣愈汤
组方：
生地*、熟地*、川芎、人参各1白芍、当归身、*芪1.5
趣记：
四物参芪圣愈汤。
方歌：
益气补血圣愈汤，参芪芎归二地*，体倦神衰经量多，胎产崩漏气血伤。
方义：
本方用人参、*芪合以地*、当归，益气摄血与养血同用，气血双补。
补阳还五汤
组方
*芪30-归尾6赤芍5地龙3川芎3红花3桃仁3
趣记：
当地传说奇人红。
方歌：
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两*芪为主药，血中瘀滞用桃红。
方义：
方中重用生*芪，甘温大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通，为君药。当归活血通络而不伤血，为臣药。赤芍川芎、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，为佐药；地龙通经活络，力专善走，并引诸药力直达络中，为佐使药。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症可愈。
本方为益气活血法之代表方，又是治疗中风后遗症之常用方。以半身不遂，口眼?斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力为辨证要点。本方久服方能显效，故取效后多需继服，以巩固疗效，以巩固疗效，防止复发。其中*芪宜先用小量（30-60），效果不显著者逐渐增量；原方活血祛瘀药用量较轻，可根据病情适当加量。
本证由正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀筋脉肌肉失养，故见半身不遂、口眼?斜。正如《灵枢?刺节真邪》所言：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”气虚血瘀，舌本失养，故语言謇涩；气虚失于固摄，则口角流涎、小便频数、遗尿失禁；而舌淡暗、苔白、脉缓无力，为气虚血瘀之征、本证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”，非独用活血化瘀或益气补虚之所宜。治当以补气为主，活血通络为辅。
编辑：束新飚
审核：李敏
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