白癜风外用 http://m.39.net/pf/a_4603048.html牙科医生讲义第七讲：可摘局部义齿初戴
导读：
可摘局部义齿制作完成后，要求能在口内／顷利戴人和取出，且固位良好，基托伸展适度，咬合正常，患者能较快适应并恢复功能。有些复杂的义齿，需做必要的修改才能就位，然后还应调整卡环，磨改边缘和调牙合，义齿才能发挥良好的咀嚼功能。
第一个部分：义齿初戴时注意事项
戴义齿时应按义齿设计的就位道方向试戴，轻轻施以压力，观察其能否／顷利就位。如有阻力，应分析原因予以修改，不能强行带人。在试戴过程中，应注意观察患者的表情与反应，如有疼痛应立即停止就位，以免损伤口腔组织。义齿就位后应达到的要求：①基托与牙槽嵴黏膜贴合无空隙(除缓冲区外)；②卡环臂位于基牙倒凹区并与基牙密合，且具有适当固位力；③抬支托应位于抬支托凹内并与基牙完全密合，且有一定的厚度，但又不影响咬合关系；④卡环体应位于基牙观测线上，不能影响咬合关系，与基牙密合，卡环体部无磨损现象；⑤修复体在口内应保持平稳，无前后翘动或左右摆动，具有足够的固位力且摘戴方便。
(一)义齿就位困难的原因及处理的方法
1．卡环过紧卡环体区域有多余突出的塑料阻挡，可将多余的塑料磨除。倒凹填补不够，制作支架时磨损模型，以致卡环体部进入倒凹区，轻者可以磨改基牙卡环体部处的牙体组织，重者则需要重做卡环。
2．拾支托移位牙合支托因磨损模型或装盒、充填时移位，可使义齿不能就位。此时需去除支托修理，或取模重做。
3．基托、人工牙进入软、硬组织倒凹区此时义齿无法／顷利就位，可用红蓝咬合纸进行检查，确定出阻碍就位的具体部位，取出义齿，用不锈钢钻或小轮状石磨除代表阻碍处的着色点，即磨除进入倒凹区的塑料基托，如此反复戴人和调改，直到完全就位。但每次磨改量不宜过多，以免使义齿与基牙间形成间隙而造成食物嵌塞。
4．义齿变形常见原因为印模、模型不准，或出盒、磨光时支架、基托变形。轻度变形可以通过修改支架、基托加衬等措施来纠正，明显变形者应取模重做。
(二)铸造支架或义齿就位困难和翘动的原因
1．支架变形
(1)琼脂印模材料质量不好，在翻制模型过程中造成印模收缩变形。
(2)高温包埋材料的热膨胀系数不够，不能补偿铸造后金属的收缩，而使支架变形。
(3)脱模铸造过程中，未能很好地控制熔模的变形因素所致。
(4)铸道设计不合理，铸件未避开热中心区，造成支架各部分不均匀收缩。
(5)模型缺损，特别是支托凹、牙冠轴面外形高点等部位缺损，或在铸造过程中支托、卡环体部有粘砂、瘤块，都会影响义齿就位，或形成支点造成义齿翘动。
(6)开盒去除包埋石膏时，用力过大或方向不当，造成支架变形。
(7)打磨过程中支架被磨损，甚至被抛出，都可能造成支架变形。
2．设计不当模型设计时，共同就位道的选择不当；不利倒凹填补错误；缓冲区未做处理，致使卡环体部连接体进入倒凹区，造成义齿就位困难。
若义齿变形，使之不能完全就位时，可根据造成变形的原因和变形程度做不同的处理，整铸支架变形，原则上则需取印模重做。
二、义齿初戴的检查及处理
(一)卡环和骀支托
卡环与牙面密合，卡环臂端在倒凹区内，卡环体在非倒凹区，拾支托与支托凹应密合，拾支托、卡环体不影响咬合。若卡环在基牙上的位置不合适，可用技工钳加以调整；抬支托过高时，可磨改早接触点，但不能磨改过多，以免造成支托折断，必要时还可少量磨改对拾牙。
(二)基托
其边缘不能妨碍唇、颊、舌的功能性活动，基托边缘过长者应予以磨除；基托组织面应与黏膜贴合、平稳、无翘动。若有翘动现象，应查出支点予以消除；基托组织面有压痛者应采用义齿压力指示剂检查。将指示剂均匀涂在基托的组织面。戴上义齿，嘱患者作正中、前伸及侧向咬合动作后，取下义齿观察基托组织面，有指示剂被粘掉的部分即基托的早接触部分，需进行磨改。而上颁结节、腭隆突、下颌舌隆突和内外斜嵴区，应做缓冲。
(三)连接杆
连接杆与黏膜接触应适当，若接触过紧，则会压迫黏膜产生疼痛；若二者之间有较大间隙，可能造成食物嵌塞，唾液滞留而引起不适，并影响舌的运动和正常的发音。
(四)颌位及咬合
缺牙过多，上下颌牙无正常牙合接触，需要确定颌位关系的可摘局部义齿，检查其垂直距离是否过高或过低，正中关系是否正常。若颌位正常亦应检查人工牙有无高拾、低拾，对早接触者需调拾，使人工牙和天然牙都有均匀接触，若个别牙无接触或低牙合，可用自凝塑料加高恢复咬合关系。
三、戴牙须知
1．初戴义齿时，口内可能暂时会有异物感、恶心或呕吐等不良反应，有时发音亦可能受到影响，同时也会感到咀嚼不便。一般经耐心戴用1—2周后即可改善。
2．摘戴义齿不熟练，需要耐心练习。摘义齿时最好推拉基托，而不是推拉卡环。不要用力过大，戴义齿时不要用牙咬合就位，以防止卡环变形或义齿折断。
3．初戴义齿，一般不宜吃硬食。若是前牙义齿，也不宜咬切食物，暂用后牙咀嚼食物，最好先吃软的小块食物。
4．初戴义齿后，有时可能有黏膜压痛，可暂时取下义齿泡在冷水中，复诊前2—3小时戴上义齿，以便能准确地找到压痛点，以利于对义齿进行修改。
5．饭后和睡前应取下义齿刷洗干净，用清水蘸牙膏刷洗即可。
6．为减轻支持组织负荷，使之有一定时间休息，最好夜间不戴义齿，取下义齿浸泡在冷水中或义齿清洁液中，但切忌放在开水或酒精溶液中。
7．如感觉戴义齿有不适的地方，应即时复诊，不要自己动手修改，以免影响修复体质量。
8．若义齿发生损坏或折断时，应及时修理，并同时将折断的部分带来复诊。
9．除了给予患者正确的维护义齿指导外，还必须建议患者今后对口腔进行维护，以确保余留牙及牙槽骨的健康持久。义齿戴多长时间应该再次复查，取决于患者的口腔和身体状况。易患龋者、牙周病患者及牙槽嵴萎缩患者检查频率应更高。如果条件正常，最好每半年至一年复诊一次。
第二个部分：可摘义齿戴入后可能出现的问题及处理
一、疼痛
(一)基牙疼痛
先检查基牙有无龋坏或牙周病，若基牙正常，可能是卡环与基牙过敏区产生摩擦而引起的。如牙颈部过敏、楔状缺损等而卡环臂却也位于牙颈部处，这种情况可采用牙颈部脱敏治疗，并调节卡环臂位置，使其避开过敏区。有时由于拾面磨耗或拾支托预备过深，也可引起基牙酸痛，一般可采用脱敏治疗。卡环体或基托过紧，对基牙产生持续性的推力，亦可引起基牙的胀痛，此时可将过紧部分稍加磨松，如卡环系铸造形成也可少量磨改。但如果是不锈钢丝卡环体部过紧时，原则上不磨改卡环体部以免折断，可适当磨去少量基牙牙釉质，但不应过多，否则必须取模重做。另外由于咬合过高，特别是咬到过高的金属支架，例如拾支托、卡环体或金属基托等，可作调拾处理，将金属支架磨低一些，必要时也可将对拾牙尖或切缘稍加磨改。若出现过敏可做脱敏处理。总之基牙疼痛原因不一，应仔细检查后做相应处理。
(二)软组织疼痛
基托边缘过长、过锐，压迫唇、颊舌沟或进入倒凹区擦伤黏膜，应适当磨短基托边缘，并使其圆钝光滑。当石膏表面有小气泡时，基托组织面可出现粒状突起，可造成黏膜充血红肿，甚至造成黏膜溃疡，可用小棉签蘸甲紫标在溃疡区，戴上义齿，将溃疡部分衬印在基板上，再以小磨石加以修改，去除粒状突起。在硬区、骨性隆突、牙龈缘、系带等处缓冲不够而造成的局部疼痛、溃疡，应查清疼痛部位，在基托相应处进行缓冲处理。采用义齿压力指示剂的方法检查义齿的早接触点，解决压痛问题是非常有效的方法。
可摘局部义齿支持作用差或咀嚼压力较大，使基托过度压迫黏膜组织。例如缺牙较多、拾支托少或采用不锈钢丝牙合支托；人工牙面过宽或排在牙槽嵴顶颊侧；基托面积过小，压力较集中；义齿平稳性差，有较大翘动或摆动；牙槽嵴较窄，黏膜较薄，耐受力低，都可引起较大面积黏膜压痛及黏膜红肿。针对上述原因应做适当修改，可扩大基托支持面积，增加间接固位体或拾支托数目，调牙合解除牙合干扰。下颌牙槽嵴狭窄不能承受咀嚼压力时，可采用软衬材料加衬，以减轻黏膜负荷。
二、固位不良
(一)弹跳
卡环臂端未进入基牙的倒凹区，而是抵住了邻牙，咬合时基托与黏膜贴合，开口时卡环的弹力使基托又离开黏膜，只要修改卡环臂即可纠正。
(二)翘动、摆动、上下动
原因是卡环体与基牙不贴合，间接固位体放置的部位不当，牙合支托，卡环在牙面形成支点，卡环无固位力。处理方法为修改卡环与牙合支托，或需重新制作卡环。
(三)基托与组织不密合，边缘封闭不好
常发生于修复缺牙数目较多的义齿以及游离端缺失的义齿，没有充分利用基托的吸附力和大气压力的作用而影响义齿的固位、稳定。可进行基托重衬处理。
(四)基牙牙冠小，或呈锥形致固位形差
基牙小或呈锥形无法放置三臂卡环时可增加基牙或改变卡环类型，也可将过小牙或锥形牙做固定全冠以改变牙冠外形，有利于固位体的放置。
(五)人工牙排列的位置不当
如前牙排列覆牙合过大，在前伸时上颌义齿前后翘动；后牙若排在牙槽嵴顶颊侧，咬合时以牙槽嵴顶为支点发生翘动；若排在牙槽嵴顶舌侧，影响舌的运动。可以按选磨调拾的原则进行磨改，如无法改善，应重新排列人工牙。
(六)基托边缘伸展过长
影响唇、颊、舌系带及周围肌的活动，也可导致义齿固位不好。可将基托边缘磨短，并使基托避让开各系带处。
三、义齿咀嚼功能差
可能由于咬合关系不正确，人工牙拾面过低过小与对拾牙接触不良，拾面平坦，无适当的牙尖斜度或沟凹不明显，或义齿恢复的垂直距离过低，都可能降低咀嚼效能。可升高咬合，加大拾面，改变抬面形态，在牙合面增加食物排溢道，增加牙尖斜度。如系基牙和牙槽嵴支持不够造成的，可增加基牙和加大基托面积，以提高基牙及牙槽嵴的支持力。
四、义齿摘戴困难
卡环过紧、基托紧贴牙面，倒凹区基托缓冲不够。患者没有掌握义齿摘戴方向和方法，都可造成义齿摘戴困难，需调改卡环，磨改基托，教会患者如何摘戴义齿。
五、食物嵌塞
义齿初戴后出现食物嵌塞和滞留，主要是由于基托与组织不密合，卡环与基牙不贴合，基托与天然牙之间有间隙等原因所造成改善方法是当基牙和牙槽嵴存在不利倒凹时，选择适当的义齿就位道，尽量减小不利倒凹，同时需要患者加强口腔卫生和义齿的清洗，防止天然牙发生龋病和牙周病。另外，如倒凹填补过多造成不应有的空隙，应用自凝塑料局部衬垫解决。
六、发音不清晰
可摘局部义齿的固位装置由舌、腭杆、卡环等组成，这些都对正常的发音产生不同程度的影响。其产生发音障碍的频率，根据缺损部位、程度而异。特别是腭部前后腭杆及侧腭杆或舌杆的设置部位，与发音功能有极大关系。
口腔腭部的所有部位，都与发音运动有关，在选择腭杆位置时，尽可能避开易发生障碍的位置，腭中央区为发音动作时舌接触最少的区域，也是较少发生发音障碍的区域之一，在该区设置腭杆影响较小，特别是第二前磨牙与第一磨牙之间的范围最合适。
设置舌杆的区域相对来说发生语音障碍的机会比腭杆要少，但在充分考虑下颌前牙区舌侧牙槽嵴的形态，避开倒凹区的同时，也要注意设置的位置不宜过低，否则会妨碍舌系带及舌底部运动，影响发音。
上颌前磨牙舌侧的卡环臂常作为固位体的对抗臂，放置在基牙舌侧的最大隆起部，成为一个异物而影响舌的发音功能。建议卡环臂的厚度要适中，或在基牙置卡环对抗臂的区域做相应的选磨，使卡环放大后能再现基牙的良好外形。
牙位与发音有密切关系，后牙缺失引起舌体变大，前牙缺失使唇缺少足够的支持，这样起重要作用的发音器官——舌、唇、牙都发生了改变。因此在排牙时除了考虑咀嚼功能外，发音、美观都要加以重视。另外，基托厚度、戴义齿的时间、义齿修复史等都会不同程度影响发音的清晰度，一般经过一段时间的练习，多数患者可逐渐习惯恢复到正常发音水平。基托过厚则可将其磨薄、磨小以改善发音。
七、咬颊黏膜、咬舌
由于上下颌后牙的覆盖过小，或由于缺牙后，颊部软组织向内凹陷，天然牙的牙尖锐利都会造成咬颊黏膜。应加大后牙覆盖，调磨过锐的牙尖，加厚基托推开颊肌。
咬舌多因下颌后牙排列偏向舌侧或因拾面过低造成。可适当升高下颌舌平面，磨改下颌人工牙的舌面或重排后牙。
八、恶心和唾液增多
戴人上颌可摘局部义齿后，由于基托后缘伸展过多、过厚，或基托后缘与黏膜不贴合，二者之间有唾液刺激而引起恶心。应磨改基托或重衬解决。
如唾液分泌多、口内味觉降低，只要坚持戴用义齿，逐渐习惯后，这些现象即可消失。
九、咀嚼肌和颞下颌关节不适
由于垂直距离恢复得过低或过高，改变了咀嚼肌张力和颞下颌关节正常状态，患者常感到肌疲劳、酸痛和张口受限等颞下颌关节症状。可通过加高或降低垂直距离和调拾来解决。
十、戴义齿后的美观问题
人工前牙的选择不恰当，如形态不协调、牙冠太长或太短、颜色差别较大；人工牙的排列不当，过于偏向唇侧、颊侧或舌侧，唇部外形太突或凹陷，可根据情况酌情进行修改。对患者提出的合理意见应认真听取并尽量修改，必要时重做。
第三部分：可摘局部义齿的修理
可摘局部义齿在戴用一段时间后，由于牙周组织和牙槽嵴情况的变化，金属的疲劳或患者使用不当，或修复体设计制作缺陷等原因，使可摘局部义齿发生折断、损坏、基托不密合和咬合不良等，必须修理后才能继续使用。也有因邻近牙过度松动而拔除，需增加人工牙，改变卡环位置。如修理后尚能符合修复治疗要求的，可进行修理，否则应取模重做。此外，尚应仔细检查分析产生修复体折断、损坏或不合适的原因，以便在修理时加以改进，防止再次损坏、折断。
一、基托折裂的修理
基托折裂主要是由于基托强度不够，例如基托过薄、过窄，又无金属加固设计，塑料热处理不当产生气泡，连接体位置不合适，使基托产生薄弱环节。也可由于患者使用不当被咬断、压断或跌断等原因造成。
修理方法是：如基托折断处的断面较大且清晰，可以正确拼对者，可用蜡粘固在正确位置上，然后在组织面灌注石膏，翻制石膏模型，以便固定基托。此时应注意断裂面不能有任何移位。待石膏凝固后，在基托折断处两侧各磨成约5mm的斜坡，深达石膏面，但不得损坏石膏模型。滴少许室温固化型塑料单体在折断处基托表面，使其表面溶胀，调拌室温固化型基托塑料，充填折断处。待塑料固化后取下义齿，磨平抛光即可。如果基托折断面不清楚，无法正确拼对者，可将折断义齿戴人口中，连印模取下灌模、脱模，再在石膏模型上修理。如基托仅为裂缝，可直接在组织面灌注石膏进行修理。如基托过薄者应在修理时适当加厚，或弯制加强丝横跨裂缝，以增加强度。若基托与黏膜不密合或咬合不平衡，应进行重衬和调牙合。
二、卡环、颌支托折断修理
卡环、拾支托过细，过薄或粗细不均匀造成弱点，不锈钢丝弯制时弯曲次数过多，用力过猛使金属渐生疲劳，初戴时拾支托、卡环体磨改过多，金属表面存在裂痕、钳印，铸造不当金属内部形成缩孔、砂眼、杂质等都可降低金属强度。
修理时，首先应仔细检查拾支托沟深度和宽度是否足够，否则应加深加宽，或适当磨改对牙合牙尖。然后将耠支托、连接体磨除，若卡环与牙合支托相连可一同磨除。注意尽量不要破坏人工牙面，磨除的地方用蜡填补，将义齿戴人口内，取模，把义齿放人印模内正确的位置上一起灌模。义齿从模型上取下，用热水冲去软蜡，在模型上重新弯制不锈钢丝牙合支托、卡环或铸造牙合支托、牙合卡环。用自凝塑料或热凝塑料固定。若在磨除卡环牙合支托时破坏人工牙的面，可在模型上先制作卡环拾支托，然后安放在基牙正确位置上，用自凝塑料固定，再用白色自凝塑料恢复人工牙形态。也可先用蜡固定并雕刻人工牙蜡型，经装盒、去蜡后充填基托塑料和人工牙塑料。
三、人工牙折断、脱落或增添的处理
充填塑料时人工牙未得到充分溶胀，分离剂涂在人工牙上或溶蜡未去除干净，人工牙排列不当等因素均可造成其折断、脱落。
修理人工牙折断或脱落的义齿，可磨除义齿上的残留牙冠及舌侧基托，但注意保存基托唇侧龈缘，以保持原有基托颜色的一致。选择颜色、大小、形态合适的人工牙，或仍利用脱落的原人工牙，磨改其盖嵴部使之粗糙，或预备出固位倒凹。在人工牙盖嵴部及舌侧和相应的基托部分滴单体，使塑料充分溶胀，按咬合关系，用自凝塑料固定。修理前牙时应尽量少暴露自凝塑料。
四、义齿牙合面磨耗或咬合过低的处理
义齿在使用过程中，由于塑料牙牙合面磨耗以致与对拾牙无接触关系，或由于义齿支持作用不足，牙槽嵴吸收萎缩而造成义齿下沉，致使咀嚼效率降低。
若个别后牙低，可将塑料牙面打磨粗糙，用自凝塑料在口内直接加高恢复正常咬合关系。若人工牙较多且磨耗严重，则应在面上加烘软的蜡，在口内作正中咬合，必要时利用蜡拾记录上牙合架，在模型上雕刻人工牙面外形，按常规装盒，用热凝塑料恢复正常咬合。
五、重衬
义齿戴用一段时间后，由于牙槽嵴的吸收，使基托组织面与黏膜组织不密合，嵌塞食物，基托翘动，咬合不平衡，甚至造成基托折断。此外，对游离端缺失的义齿，为使基托组织面与其下方的口腔组织更贴合，亦采用重衬(relining)处理。
(一)直接法重衬
将义齿刷洗干净，擦干。在基托组织面均匀磨除一层，使之粗糙。用小棉球蘸单体涂在基托组织面上，调拌自凝塑料，达粘丝早期时涂布于基托组织面上，用棉球蘸液状石蜡或藻酸钠分离剂涂于患者需做重衬区的黏膜上。将义齿戴人口内，使义齿就位，嘱患者自然咬合。同时检查卡环及拾支托，是否与隙卡沟和牙合支托凹密合。让患者作功能性整塑，多余的塑料从基托边缘挤出，形成良好的边缘封闭。在塑料尚未凝固之前，从口内取出义齿，置于温水中浸泡，加速完成聚合作用，待塑料完全硬固后，去除倒凹区塑料，磨光即可。注意，必须在塑料未硬固之前，将义齿从口内取出，否则塑料进入倒凹区的部分变硬后，义齿无法从口内取出。另外，在凝固之前取出也避免了塑料在完全硬固之前释放热量而灼伤黏膜。
(二)间接法重衬
适用于义齿需要重衬的范围较大时。此法是在基托组织面放印模材料，在口内取咬合印模，取出后灌模，装盒，按常规工艺进行热处理、打磨和抛光，在口外完成基托组织面的六、余留牙拔除后增添人工牙、卡环
义齿修复后，又拔除余留牙，如拔除牙少，只是增添个别人工牙，可直接用自凝塑料在口内修理；如除填补人工牙外，还需增加卡环、基托，则需要将义齿戴人口内，取印模灌注模型后在口外修理。若余留牙拔除较多，义齿使用时间较长，则应取模重做。
