肩部体格检查 [复制链接]

一、颈部

肩部的体格检查从颈部开始。颈椎病变可以表现为手臂疼痛和放射到上臂的神经症状。患者可能会认为问题的根源不在颈部。检查者首先站在病人身后，观察颈部和双侧肩胛带是否对称；肌肉情况；有无疤痕和畸形。

然后检查者评估肩关节的活动度，包括伸展、屈曲、旋转和弯曲度。最好站在患者身后检查。

颈部伸展是通过估计从枕骨到下巴颏部的假想线超出水平线的角度来记录的。

用枕部到颏部的连线与水平的夹角来评估颈部后伸情况

当患者尽可能地弯曲颈部时，记录下下巴与胸部之间的距离。

用枕部到颏部的连线与水平的夹角来评估颈部屈曲情况

对于侧方屈曲，患者在向前看的同时将头部侧倾，并记录从肩部到耳朵的距离。

通过耳朵和肩膀之间的距离来测量侧屈。应注意确保患者在测试期间不能抬起肩膀

最后，患者将头部从一侧转到另一侧，检查者记录旋转程度。

旋转是指患者能够将头部从一侧转到另一侧的角度

这些颈椎运动最好是主动的（由病人来活动）而不是被动的（由检查者来活动）。

Spurling试验：用于评估颈神经根病，并显示所有颈神经孔的孔横截面积减少了70%。

当颈椎向患侧伸展和旋转时，向头部顶部施加轴向负荷

这项测试是通过将颈椎伸直并将头部朝向受影响的肩部旋转来完成的。然后在脊柱上施加轴向负荷。患者肩膀或手臂疼痛的再现被认为是阳性的反应。

相反，患者的症状可以通过弯曲和旋转颈部到对侧来缓解。

虽然详细的神经系统检查超出了大多数肩部检查的范围，但临床判断决定了周围神经评估的程度，以建立正确和完整的诊断。检查斜方肌、三角肌、脊柱、二头肌和三头肌的力量足以进行大多数的肩部检查。

然而，在某些情况下，需要完成更彻底的检查，包括评估上肢或四肢周围神经的运动和感觉分布。

二、肩关节

视诊

视诊双肩关节能够发现许多问题，而如果检查者只是依赖病史和体格检查的话，这些问题往往会被被忽视。两个肩膀都需要暴露。

首先，观察锁骨在胸锁关节和肩锁关节有无畸形。胸骨锁关节突出可由前脱位、滑膜炎症、骨关节炎、感染或致密性骨炎引起。胸骨锁骨关节外形的消失见于锁骨内头后脱位，这点必须知道，以帮助明确诊断。肩锁关节突起通常多继发于骨关节炎，需要与对侧的对称性进行对比检查。

当患者坐位时，上臂置于体侧时需要观察双肩的相对高度。在正常人群中双肩高度也会有较小的差异，这种正常的差异可以通过询问患者平时穿衬衫袖子一侧是否比另一侧长而得到证实。

肩胛骨和胸廓或肩胛肱关节的关节问题可以解释为肩高差异的病理原因。肩胛骨下垂可由斜方肌麻痹、脊柱侧弯、翼状肩胛、肩胛骨骨折或肩胛骨-锁骨锁骨复合体破裂引起。三角肌功能障碍可导致未受影响一侧肱骨下垂。

肌肉检查从三角肌的三个部分开始。明显的萎缩很容易识别，但是后三角肌或中三角肌的缺陷较难识别，只有在肩关节主动活动刚开启时才能发现。

A，肌肉抗阻主动收缩使三角肌中、后束之间的中缝更容易看到。B、抵抗性前屈可以使三角肌前束和中三角肌束之间的中缝更加突出

对于皮下组织较多的病人，触诊肌腹可能是区分病理性肌肉牵引与正常侧的唯一方法。从背部检查可以评估冈上肌和冈下肌以及斜方肌的肌肉体积。

双侧冈下肌萎缩（箭头）

对肌肌肉形态评估的同时，必须注意肩胛骨的静态位置。如果软组织影响肩胛骨内侧缘或肩胛骨的观察，触诊这些解剖标志有助于观察静止状态下肩胛骨的位置。

斜方肌麻痹可导致肩胛骨过度外旋或肩胛骨内侧缘与脊柱之间的距离增加。这也可以伴有肩胛骨下角突出。肩胛骨下角突出也可由长胸神经损伤引起的前锯肌无力引起，但这可能仅在肩关节活动时才被识别。

肩峰下积液和慢性肩袖撕裂导致肩关节周围皮肤肿胀，并不常见

液体膨出（箭头）是肩袖大面积撕裂或巨大型肩袖撕裂的明显体征

检查者应注意伤痕的存在及其位置和特征。疤痕增宽表明有胶原病变，常与肩关节不稳有关。

触诊

肩带周围的所有关节和任何潜在的病变组织都需要触诊，检查有无畸形、压痛或与正常侧不对称。这些位置包括胸锁关节和肩锁关节、肩峰、大结节、肱二头肌腱沟、斜方肌、肩胛骨上内侧角和后方的盂肱关节线。胸锁关节不应该有触痛，它与胸骨柄之间也没有任何活动。

肩锁关节的定位在瘦小的患者中很容易，但许多患者需要识别其他更容易触及的解剖标志。检查者可以从锁骨内侧开始，沿着锁骨进行触诊，直到找到肩锁关节。另外，肩胛骨通常在肩胛骨和锁骨的软关节处可触及。软点的正前方是肩锁关节。

肩胛骨脊柱与锁骨交界处的软点很容易触及。软点前面是肩锁关节（虚线）

软点的侧面是肩峰。肩锁关节不应相对于肩关节活动，也不应触痛。肩峰后缘可以作为一个容易识别肩峰侧缘的标志物。这对于没有其他容易识别骨性标志物肥胖患者尤其有用。知道外侧肩峰末端的位置可以触诊大结节和冈上肌是非常重要的。

由于肩袖撕裂或钙化性肌腱炎患者可以出现捻发音。在主动活动时触诊捻发音非常困难，因为三角肌收缩会掩盖这一现象。

当由于皮下组织肥厚造成不能直接视诊三角肌时，必须靠触诊三角肌来判断肌腹的收缩情况。当发生骨折时，在前方、侧方和后方的少量活动可以使检查者在减少病人痛苦的同时迅速评估三角肌三个肌腹情况。

用前臂在中立位置旋转或直接指向患者前方触诊肱二头肌腱沟。当手臂处于中立旋转状态时，凹槽与前臂成一直线，在喙突外侧约1厘米。

手臂在患者侧边作内外旋转的短弧度运动，检查者可以触碰大、小结节嵴，从而显示出结节间沟。许多病人在这个部位有触痛，特别是肩峰附近，因为肩袖和肩峰下滑囊很近，任何一个部位都可能发炎和触痛。